REVIEW   

Minerva Urologica e Nefrologica 2006 September;58(3):249-71

Copyright © 2006 EDIZIONI MINERVA MEDICA

lingua: Inglese

Malattia nefrovascolare: una revisione delle procedure diagnostiche e terapeutiche

Voiculescu A. ¹, Grabensee B. ¹, Jung G. ², Mödder U. ², Sandmann W. ³

¹ Department of Nephrology University of Duesseldorf, Duesseldorf, Germany 2 Institute for Diagnostic Radiology University of Duesseldorf, Duesseldorf, Germany 3 Department of Vascular Surgery and Kidney Transplantation University of Duesseldorf, Duesseldorf, Germany

La rilevanza clinica della malattia nefrovascolare, di origine aterosclerotica o da altra causa, nasce dal fatto che la stenosi dell’arteria renale, se emodinamicamente significativa (riduzione del suo diametro >70%), induce l’ipertensione arteriosa, l’insufficienza renale o entrambe. La prevalenza della stenosi dell’arteria renale aumenta con l’aumentare dell’età e con la presenza di aterosclerosi dell’aorta, delle carotidi, delle coronarie e delle arterie periferiche. I tipici sintomi clinici, come l’ipertensione arteriosa incontrollata o la disfunzione renale in assenza di reperti urinati patologici, sono utili per selezionare i pazienti che devono sottoporsi ad ulteriori indagini di screening. Pensiamo che la sonografia color-duplex quale procedura di screening abbia un ruolo prominente. L’angiografia intra-arteriosa resta lo standard di riferimento per la diagnosi della stenosi dell’arteria renale.
Nella pratica clinica, il problema principale è rappresentato dalla differenziazione tra i pazienti nei quali l’ipertensione e la disfunzione renale possono essere migliorate o risolte con la rimozione della stenosi dell’arteria renale e quelli che presentano un’ipertensione arteriosa “fissa” con disfunzione renale irreversibile. Su questa base si deve decidere se sia utile eseguire un trattameto invasivo come l’angioplastica o l’intervento chirurgico. In questo ambito, assume un’importanza fondamentale la significatività emodinamica, soprattutto quando la riduzione del diametro dell’arteria è < 50-70%. I metodi in grado di evidenziare una stenosi critica sono rappresentati dalla misurazione intra-arteriosa del gradiente di pressione, dalla misurazione differenziale della renina nella vena renale e dalla sonografia duplex. Inoltre, si dovrebbero prendere in considerazione i fattori predittivi della risposta al trattamento. Gli studi rivolti a determinare se il paziente avrà un miglioramento della pressione arteriosa e della funzionalità renale, dopo rimozione della stenosi dell’arteria renale, hanno evidenziato che la prognosi è migliore nei casi in cui sia presente un’ipertensione arteriosa e/o una stenosi di grado elevato. Ulteriori fattori prognostici sono rappresentati dall’assenza di malattia parenchimale e/o dalla positività dei test funzionali.
In presenza di stenosi critica, in un paziente con un chiaro problema clinico, caratterizzato da ipertensione arteriosa e/o disfunzione renale, un effetto positivo del trattamento invasivo sembra essere garantito, nonostante i rischi che possono essere collegati all’angioplastica o all’intervento chirurgico. La scelta del tipo di intervento invasivo deve basarsi sugli obiettivi terapeutici per ogni singolo individuo, sulla valutazione della morfologia e localizzazione della stenosi, sulla presenza di altre patologie vascolari (aneurisma dell’aorta, vasculopatia arteriosa periferica, eccetera) e sulla valutazione del rischio correlato al tipo di intervento.