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Minerva Urologica e Nefrologica 2004 September;56(3):289-303
Copyright © 2004 EDIZIONI MINERVA MEDICA
lingua: Inglese
Diabete mellito e dialisi
Stein G. 1, Fünfstück R. 2, Schiel R. 3
1 Department of Internal Medicine III Friedrich-Schiller-University, Jena, Germany 2 Department of Internal Medicine I Sophien- and Hufeland-Klinikum Weimar, Germany 3 Department of Diabetes and Metabolic Diseases Inselklinik Heringsdorf Seebad Heringsdorf, Germany
L’incidenza del diabete mellito è in aumento e in alcuni paesi è la causa principale di insufficienza renale cronica. In generale, in primo luogo i pazienti in età geriatrica, affetti non solo da patologie complicanti il diabete, ma anche da altre comorbidità, sono in terapia renale sostitutiva. A parte le complicanze cardiache, tali pazienti sono affetti da complicanze vascolari come la malattia vascolare periferica e accidenti cerebrovascolari e complicanze infettive. In passato questi dati riflettevano un basso tasso di sopravvivenza in dialisi con poche speranze di poter essere sottoposti a trapianto renale.
Oggigiorno sono disponibili molte opzioni terapeutiche per far fronte all’insufficienza renale. Le principali sono le 3 seguenti: l’emodialisi, la dialisi peritoneale e il trapianto renale. L’emodialisi è la terapia più comunemente utilizzata per i pazienti affetti da diabete mellito. Ogni unità di dialisi dovrebbe garantire un Kt/V di almeno 1,2. Il fattore predittivo di sopravvivenza più importante nei pazienti in dialisi è l’età. Altri fattori correlati responsabili delle complicanze sono l’ipertrofia ventricolare sinistra, l’ipertensione arteriosa, l’ipovole-mia e l’anemia cronica. Inoltre, la calcificazione della tonaca media arteriosa, la malnutrizione, disordini gastrointestinali, bassi valori di dializzato di potassio sono correlati con un aumento della morbilità. Una parte integrante del trattamento è costituita da un corretto accesso vascolare. Per quanto riguarda il tasso di insuccesso delle fistole risulta essere doppio per i graft sintetici rispetto alle fistole arterovenose.
Il ruolo della dialisi peritoneale nei pazienti affetti da nefropatia diabetica in terapia sostitutiva renale è ben noto ed è utilizzata in tutto il mondo. La maggior parte dei pazienti con funzione renale residua inizia con una dialisi peritoneale continua ambulatoriale, ma può anche essere praticata la dialisi peritoneale automatizzata. Un problema non risolto riguardo la dialisi peritoneale continua ambulatoriale è costituito dall’assorbimento del glucosio e dall’introito calorico. È difficile ottenere un adeguato controllo dei valori glicemici. Il tasso di morte nei pazienti diabetici in dialisi peritoneale è più elevato che nei pazienti non diabetici. L’aumento di spessore delle membrane peritoneali e le alterazioni vascolari in relazione con la durata della dialisi sono causate soprattutto dal glucosio e dai suoi prodotti di degradazione come i prodotti di glicazione avanzata. Sono quindi necessarie nuove soluzioni per la dialisi peritoneale per ridurre le complicanze e ritardare la disfunzione della membrana peritoneale. La peritonite costituisce la causa più importante di interruzione della terapia dialitica, ma non costituisce un fattore di rischio aumentato nei pazienti diabetici.
Nonostante ciò dovrebbe essere garantita a tutti i pazienti affetti da nefropatia diabetica un trattamento sostitutivo della funzione renale, dapprima con la dialisi peritoneale e successivamente con l’emodialisi qualora insorgano delle complicanze. Durante tale trattamento il paziente dovrebbe essere inserito nella lista di trapianto.