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Minerva Urologica e Nefrologica 2004 September;56(3):289-303

Copyright © 2004 EDIZIONI MINERVA MEDICA

lingua: Inglese

Diabete mellito e dialisi

Stein G. ¹, Fünfstück R. ², Schiel R. ³

¹ Department of Internal Medicine III Friedrich-Schiller-University, Jena, Germany 2 Department of Internal Medicine I Sophien- and Hufeland-Klinikum Weimar, Germany 3 Department of Diabetes and Metabolic Diseases Inselklinik Heringsdorf Seebad Heringsdorf, Germany

L’incidenza del di­a­bete mel­li­to è in au­men­to e in al­cu­ni pae­si è la cau­sa prin­ci­pale di in­suf­fi­cien­za re­nale cron­i­ca. In gene­rale, in pri­mo lu­o­go i pa­zien­ti in età ger­i­a­trica, af­fet­ti non so­lo da pa­tol­o­gie com­pli­can­ti il di­a­bete, ma ­anche da al­tre ­comorbidità, so­no in te­ra­pia re­nale sos­ti­tu­ti­va. A ­parte le com­pli­canze car­di­ache, ta­li pa­zien­ti so­no af­fet­ti da com­pli­canze vas­co­la­ri ­come la mal­at­tia vas­co­lare per­i­fer­i­ca e ac­ci­den­ti ce­reb­ro­vas­co­la­ri e com­pli­canze in­fet­tive. In pas­sa­to ques­ti da­ti ri­flet­te­va­no un bas­so tas­so di so­prav­vi­ven­za in di­a­li­si con ­poche spe­ranze di pot­er es­sere sot­to­pos­ti a trap­i­an­to re­nale.
Oggigiorno so­no dis­po­nib­i­li ­molte op­zi­o­ni ter­a­peu­tiche per far ­fronte ­all’insufficienza re­nale. Le prin­ci­pa­li so­no le 3 se­guen­ti: ­l’emodialisi, la di­a­li­si per­i­to­neale e il trap­i­an­to re­nale. L’emodialisi è la te­ra­pia più co­mu­ne­mente uti­liz­za­ta per i pa­zien­ti af­fet­ti da di­a­bete mel­li­to. Ogni ­unità di di­a­li­si dov­rebbe ga­ran­tire un Kt/V di al­me­no 1,2. Il fat­tore pre­dit­ti­vo di so­prav­vi­ven­za più im­por­tante nei pa­zien­ti in di­a­li­si è ­l’età. Altri fat­to­ri cor­re­lati re­spon­sab­i­li ­delle com­pli­canze so­no ­l’ipertrofia ven­tric­o­lare si­nis­tra, ­l’ipertensione ar­ter­i­o­sa, ­l’ipovole-mia e ­l’anemia cron­i­ca. Inoltre, la cal­cif­i­caz­i­one del­la to­na­ca me­dia ar­ter­i­o­sa, la mal­nu­triz­i­one, dis­or­di­ni gas­troin­tes­ti­na­li, bas­si va­lo­ri di di­a­liz­za­to di po­tas­sio so­no cor­re­lati con un au­men­to del­la ­morbilità. Una ­parte in­te­grante del trat­ta­men­to è co­sti­tui­ta da un cor­ret­to acces­so vas­co­lare. Per quan­to ri­guar­da il tas­so di in­succes­so ­delle fis­tole ri­sul­ta es­sere dop­pio per i ­graft sin­tet­i­ci ris­pet­to ­alle fis­tole ar­te­rov­e­nose.
Il ru­o­lo del­la di­a­li­si per­i­to­neale nei pa­zien­ti af­fet­ti da nef­ro­pa­tia di­a­bet­i­ca in te­ra­pia sos­ti­tu­ti­va re­nale è ben no­to ed è uti­liz­za­ta in tut­to il mon­do. La mag­gi­or ­parte dei pa­zien­ti con fun­zi­one re­nale re­si­dua in­izia con una di­a­li­si per­i­to­neale con­tin­ua am­bu­la­tor­i­ale, ma può ­anche es­sere pra­tic­a­ta la di­a­li­si per­i­to­neale au­to­ma­tiz­za­ta. Un pro­ble­ma non ri­sol­to ri­guar­do la di­a­li­si per­i­to­neale con­tin­ua am­bu­la­tor­i­ale è co­sti­tui­to ­dall’assorbimento del glu­co­sio e ­dall’introito ca­lor­i­co. È dif­fi­cile otte­nere un ad­e­gua­to con­trol­lo dei va­lo­ri gli­cem­i­ci. Il tas­so di ­morte nei pa­zien­ti di­a­bet­i­ci in di­a­li­si per­i­to­neale è più el­e­va­to che nei pa­zien­ti non di­a­bet­i­ci. L’aumento di spes­sore ­delle mem­brane per­i­ton­ea­li e le al­te­raz­i­o­ni vas­co­la­ri in re­laz­i­one con la du­ra­ta del­la di­a­li­si so­no caus­ate so­prat­tut­to dal glu­co­sio e dai su­oi pro­dot­ti di de­gra­daz­i­one ­come i pro­dot­ti di gli­caz­i­one avan­za­ta. Sono quin­di ne­ces­sa­rie nu­ove so­lu­zi­o­ni per la di­a­li­si per­i­to­neale per ri­durre le com­pli­canze e ri­tar­dare la dis­fun­zi­one del­la mem­bra­na per­i­to­neale. La per­i­ton­ite co­sti­tuisce la cau­sa più im­por­tante di inter­ru­zi­one del­la te­ra­pia di­a­lit­i­ca, ma non co­sti­tuisce un fat­tore di ris­chio au­men­ta­to nei pa­zien­ti di­a­bet­i­ci.
Nonostante ciò dov­rebbe es­sere ga­ran­ti­ta a tut­ti i pa­zien­ti af­fet­ti da nef­ro­pa­tia di­a­bet­i­ca un trat­ta­men­to sos­tit­u­ti­vo del­la fun­zi­one re­nale, dap­pri­ma con la di­a­li­si per­i­to­neale e suc­ces­siv­a­mente con ­l’emodialisi qual­ora in­sor­ga­no ­delle com­pli­canze. Durante ­tale trat­ta­men­to il pa­ziente dov­rebbe es­sere in­se­ri­to nel­la lis­ta di trap­i­an­to.