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Minerva Chirurgica 1999 January-February;54(1-2):37-48

Copyright © 1998 EDIZIONI MINERVA MEDICA

lingua: Italiano

La chirurgia in un tempo dell’occlusione neoplastica colon-rettale (Esperienza di 133 casi)

Gullino D., Giordano O., Ghione S., Masella M., De Carlo A., Lijoi C.

Obiettivo. 133 carcinomi colon-rettali in occlusione (14% dell'intera casistica): 30 casi (23%) del colon destro, 103 casi (77%) del colon sinistro-retto; 69 uomini (52%) e 64 donne (48%), età media 67,5 anni, estremi di 33-91 anni. pTNM: stadio II, 28 casi (21%); stadio III, 43 casi (32%); stadio IV, 62 casi (47%). Nostro obiettivo è stato la risoluzione in un tempo del quadro occlusivo e del trattamento della neoplasia.
Metodi. Nei 62 casi dello stadio IV, l'intervento fu soltanto palliativo: 49 (79%) derivazioni, 13 (21%) entero-enterostomie e 36 (58%) ani preternaturali; 11 (18%) emicolectomie tipiche allargate in due casi ad una resezione epatica e 2 (3%) operazioni di Hartmann. Nei 71 casi degli stadi II e III, l'intervento fu l'exeresi colica tipica con legatura primitiva dei vasi colici all'origine e allo sbocco: 15 (21%) colectomie destre, 50 (70%) colectomie sinistre, allargate, in 6 casi (8%) all'amputazione addomino-perineale; 6 soltanto le colectomie segmentarie: 3 (4%) del trasverso e 3 (4%) operazioni di Hartmann. Fondamen-tale per questa chirurgia in un tempo sono l'urgenza, l'antibioticoterapia a dosi massive limitate al pre- peroperatorio, la toeletta peritoneale con lavaggio accurato, metodico, ripetuto, abbondante; la preparazione colica peroperatoria con lavaggio diretto colotomico o per via trans-bucco-enterica (col tubo di Grosz-Dennis); la peritoneizzazione del retroperitoneo con l'omento e la protezione dell'anastomosi con l'avvolgimento omentale e, per l'anastomosi colon-rettale, anche col tubo a tre vie di Gullino, di lavaggio e di aspirazione attiva, posizionato trans- o sottoanastomotico e transanale; utile l'alimentazione parenterale totale per 6-7 giorni.
Risultati. Nei 62 casi in stadio IV, la morbilità postoperatoria fu di 3 casi (6%): 3 suppurazioni della laparotomia e la mortalità fu di 10 casi (16%): una disunione anastomotica (pre-tubo di Gullino), 3 shock settici e 6 insufficienze cardiorespiratorie. L'ospedalizzazione postoperatoria media fu di 14 giorni. Tutti questi pazienti sono deceduti per generalizzazione neoplastica entro 1-40 mesi, in media 13 mesi. I peggiori risultati si ebbero nelle entero-enterostomie: 1-9 mesi, media 5 mesi. Nei 71 casi degli stadi II e III, la morbilità postoperatoria fu di 3 casi (4%): una piccola filtrazione anastomotica dopo colectomia destra e 2 suppurazioni dell'incisione laparotomica; la mortalità fu di 10 casi (14%); uno shock settico, un'epatite acuta, un infarto intestinale ed uno cardiaco, 3 embolie polmonari e 3 insufficienze cardiorespiratorie. L'ospedalizzazione media postoperatoria fu di 13 giorni, soltanto 10 nei casi di colectomia sinistra con anastomosi protetta col tubo di Gullino. In questi 71 pazienti i risultati a distanza sono molto buoni: sopravvivenza oltre i 5 anni del 50% (Kaplan-Meier).
Conclusioni. Con questa chirurgia coraggiosa in un tempo, i risultati sono ottimi anche a distanza e con il minor trauma operatorio e la più breve degenza ospedaliera.