REVIEW  NOVITÀ NELLA MEDICINA RESPIRATORIA NEL 2010 - PARTE I 

Minerva Pneumologica 2010 September;49(3):161-84

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lingua: Inglese

Fisiopatologia della ventilazione non-invasiva nei pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta

Ferrer M., Torres A.

¹ Service of Pneumology, Institute of Thoracic Surgery, Hospital Clinic, IDIBAPS, University of Barcelona, Barcelona, Spain 2 En Red-Enfermedades Respiratorias Biomedical Investigation, Carlos III Health Institute, Ministery of Science and Innovation, Spain

La ventilazione non invasiva (non-invasive ventilation, NIV) è un supporto efficace per l’insufficienza respiratoria acuta severa di differente eziologia. La fisiopatologia di tutte queste condizioni cliniche include uno sbilanciamento tra un incremento nel carico meccanico del sistema respiratorio e una diminuita capacità dei muscoli respiratori, oltre che un peggioramento nello scambio gassoso polmonare (dovuto o a un discordanza della ventilazione-perfusione o a uno shunt intrapolmonare) e, infine, un’inappropriata funzione cardiovascolare accompagnata da un incremento del precarico e del postcarico. La ventilazione non invasiva è efficace nel ridurre il carico dei muscoli respiratori e nel diminuire il lavoro durante la respirazione attraverso l’applicazione di una pressione positiva nel momento dell’inspirazione. Nei pazienti con malattia polmonare ostruttiva, la presenza di una pressione intrinseca positiva al termine dell’espirazione (positive end-expiratory pressure, PEEPi) aumenta ulteriormente il carico meccanico dei muscoli respiratori. Questi pazienti adottano una tipologia di respiro rapido e poco profondo allo scopo di diminuire la dispnea; in ogni caso, questo contribuisce a un’ulteriore ritenzione di CO2 deteriorata e allo sviluppo di acidosi respiratoria. In questi casi, la NIV è efficace nel diminuire il lavoro di respirazione, perciò nel correggere le anomalie respiratorie, tutto ciò contribuisce a far regredire l’acidosi respiratoria. L’aggiunta di PEEP esterna alla pressione positiva inspiratoria diminuisce ulteriormente il carico dei muscoli respiratori attraverso un bilanciamento della PEEPi. Meccanismi simili possono aiutare la estubazione avanzata nei pazienti incubati affetti da disordini respiratori cronici che non sono ancora pronti alla rimozione del supporto alla ventilazione. Nei pazienti con edema polmonare cardiogeno, può essere applicata la pressione positiva al sistema respiratorio o con la NIV e la PEEP o tramite respirazione spontanea con pressione positiva econtinua delle vie aeree (continuous positive airway pressure, CPAP). Entrambe le modalità possono aumentare la pressione intratoracica e diminuire il ritorno venoso, con riduzione del precarico del ventricolo destro e del postcarico del ventricolo sinistro. Inoltre, la pressione positiva permette il reclutamento di unità alveolari collassate ed in un incremento del volume polmonare, con ulteriore miglioramento dell’ossigenazione arteriosa e della compliance polmonare. I pazienti affetti da ipossemia respiratoria severa acuta spesso presentano un tessuto polmonare collassato ed un aumentato sforzo muscolare respiratorio. In questi pazienti la CPAP è efficace nel migliorare l’ossigenazione, ma non riesce a ridurre il carico dei muscoli respiratori. La ventilazione non invasiva con appropriati livelli di pressione positiva inspiratoria e la PEEP sono efficaci nello stabilizzare il tessuto polmonare precedentemente collassato, nel ridurre il carico dei muscoli respiratori e nell’attenuare la dispnea. Evitare l’intubazione o accorciare il periodo di intubazione nel difficile svezzamento con la NIV è associata con la riduzione dell’incidenza delle infezioni ospedaliere, in particolare la polmonite.