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ARTICOLI ORIGINALI   

Minerva Pediatrica 2014 February;66(1):1-6

Copyright © 2014 EDIZIONI MINERVA MEDICA

lingua: Inglese

L’errore in neonatologia: uno studio prospettico multicentrico

De Franco S. 1, Rizzollo S. 1, Angellotti P. 2, Guala A. 2, Stival G. 3, Ferrero F. 1

1 NICU, Maggiore Hospital Università del Piemonte Orientale, Novara, Italy; 2 Department of Pediatrics Castelli Hospital, Verbania, Italy; 3 Department of Paediatrics, S.S. Trinità Hospital Borgomanero, Novara, Italy


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Obiettivo. Nel corso di un convegno infermieristico delle Terapie Intensive e Terapie Subintensive Neonatali del Piemonte nordorientale uno degli argomenti trattati è stato quello dell’errore in pediatria e in neonatologia ed è stato proposto un lavoro osservazionale con l’obbiettivo di capire quanti errori commettiamo nella nostra pratica clinica, su che tipologia di pazienti, che tipo di evento avverso provochiamo e le motivazioni alla base dei nostri errori.
Metodi. È stata messa a punto una Scheda Rilevamento Errori anonima in cui venivano segnalati gli errori commessi dagli operatori (medici e infermieri) tra l’aprile e il maggio 2010.
Risultati. Il numero degli errori totali è stato di 72, con una incidenza di 0,43 errore/paziente. Quarantasei pazienti avevano subito almeno 1 errore (il 28% dei pazienti) e 16 più di uno (il 10% dei nostri pazienti). Esisteva una correlazione statisticamente significativa tra i giorni di degenza e il numero di errori nei 46 pazienti (Sperman’s correlation r=0,63; P<0,01). Il 48% e il 53% degli errori commessi rispettivamente in TIN e in subintensiva erano legati a somministrazione di farmaci.
Conclusioni. Gli errori che hanno determinato danni più gravi in TIN riguardavano accessi vascolari mentre quelli in subintensiva erano legati a errori riguardanti il monitoraggio. I fattori umani che avevano più frequentemente indotto all’errore erano la distrazione-disattenzione, mentre pochi erano gli errori legati all’inesperienza o alla fatica-stress. I dati raccolti sono stati messi a disposizione di tutto il personale per sensibilizzare gli operatori e renderli più consapevoli dell’importanza di lavorare in sicurezza.

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