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Minerva Medicolegale 2001 March;121(1): 15-36

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lingua: Italiano

La documentazione clinica. Compilazione, conservazione, archiviazione, gestione e suo rilascio da parte della direzione sanitaria. Trattamento dei dati sanitari e privacy (Aspetti giuridici e problemi medico-legali)

Rocchietti G.

La Cartella Clinica, rappresenta uno degli elementi essenziali attraverso i quali la prestazione tecnica del medico viene ad essere integrata nelle funzioni di tipo certificatorio-amministrativo delle strutture assistenziali. L'art. 7 del D.P.R. n. 128/1969 attribuisce espressamente al primario la responsabilità della regolare compilazione della Cartella Clinica. È tuttavia evidente che si tratta di una responsabilità in vigilando, che di norma si concretizza al momento della chiusura della cartella stessa, prima del suo inoltro alla Direzione Sanitaria
Non esistono precise disposizioni normative sulle modalità che devono contraddistinguere la regolare tenuta della cartella in ambito ospedaliero pubblico, ma quelle prescritte per le case di cura private dal DPCM 27 Giugno 1986, possono fungere da utile schema generale. L'art. 35 di tale decreto prevede, infatti, che la cartella debba contenere: le generalità complete, la diagnosi di entrata, l'anamnesi familiare e personale, l'esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti ed i postumi.
I tempi di compilazione della cartella devono essere tali da corrispondere al significato letterale di aggiornamento del diario clinico e devono essere annotati non solo l'obiettività clinica e la descrizione ragionevolmente dettagliata delle prestazioni terapeutiche di maggior rilievo, nonché delle procedure diagnostiche più impegnative, ma anche la soggettività proposta dal paziente.
Sulla qualificazione giuridica della Cartella Clinica come atto pubblico l'indirizzo della Cassazione è stato sempre costante ed uniforme, per cui eventuali manchevolezze nella sua tenuta ricadono sotto le non lievi sanzioni di cui agli artt. 328 e 476 e 479 del C.P.
Circa il periodo di conservazione nel tempo delle cartelle cliniche e della documentazione accessoria, la Circolare del Ministero della Sanità n. 900 2/AG 454/260, 19 Dicembre 1986 ha fornito le seguenti indicazioni: le cartelle vanno conservate illimitatamente e, per il primo quarantennio, in archivio corrente; le radiografie e l'altra documentazione diagnostica accessoria per un periodo minimo di vent'anni.