REVIEW   

Minerva Cardioangiologica 2001 February;49(1):47-74

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lingua: Italiano

La pre-eccitazione ventricolare: elettrofisiopatologia, criteri interpretativi e inquadramento clinico (Riferimenti di Geriatria)

Tamburrini L. R., Fontanelli A., Primossi G.

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Gli Autori esaminano le attuali conoscenze sulla pre-eccitazione ventricolare espresse dalla letteratura medico-aritmologica per rendere più agevole il riconoscimento delle varie tipologie cliniche quali la sindrome di Wolff Parkinson White classica, la sindrome di Wolff Parkinson White di tipo occulto e la sindrome di Lown Ganong Levine. Per questo scopo sono state sviluppate anche delle significative premesse storiche per introdurre le conoscenze elettrofisiopatologiche dell'attivazione e della conduzione elettriche della pre-eccitazione ventricolare rispetto al normale, dal rinvenimento anatomico delle vie di conduzione fino alle possibilità dello studio con elettrostimolazione transesofagea e del mappaggio endocavitario dei potenziali elettrici. Allo stesso modo sono state messe a punto le tecnologie più moderne per l'ablazione delle vie anomale dapprima con corrente diretta e successivamente con radiofrequenza. L'attivazione elettrica atrio-ventricolare è ampiamente illustrata nel soggetto normale per costituire un modello di confronto rispetto a quello patologico della pre-eccitazione ventricolare: la porzione sinistra alta del setto non è più la prima zona a iniziare il meccanismo cinetico in rapporto alla precocità dello sfioccamento fascicolare dell'omonima branca, bensì è la porzione settale alta di destra ad attivarsi più precocemente in funzione del fascio anomalo che dal quel lato si connette con la branca destra tramite le loro arborizzazioni settali. Ne deriva che questa nuova via di conduzione non contraendo più nessun rapporto col nodo atrio-ventricolare che funge da controllo, attiva più precocemente le masse ventricolari per via anomala. Una situazione simile si verifica nel blocco di branca sinistra in cui il ventricologramma è tardivo con PR normale a differenza della pre-eccitazione in cui l'onda delta è precoce e il PR corto.
Anche la conduzione elettrica viene illustrata in base alle nuove conoscenze sulle strutture circuitali e la teoria degli anelli. Si distinguono così la tachicardia ortodromica, quella antidromica, la tachicardia da doppia via anomala, la tachicardia da F.A. ectopica reciprocante e la tachicardia da fascio occulto che viene studiata con stimolazione transesofagea prendendo come soglia il tempo di 70 msec per l'attivazione retrograda ventricolo-atriale. Per questo scopo sono illustrate le tecniche di stimolazione con extrastimolo singolo o ripetuto, con l'elettrostimolazione a rampa e con le caratteristiche fisiche del circuito in base al rapporto tra voltaggio e resistenza. Sono riportati inoltre gli scopi pratici che si intendono raggiungere con l'elettrostimolazione circa la determinazione della soglia elettrica del circuito anomalo in termini di refrattarietà, la stabilità elettrica atriale, le reciprocanze e il verificarsi del macrorientro. Viene descritta da ultimo la conduzione elettrica per via anomala secondo il criterio della conduzione e dell'attivazione analizzate entrambe a confronto in base alla morfologia su ECG di superficie della deflessione intrinsecoide: il qRs aberrante depone in genere per una attivazione ventricolare antidromica e una conduzione anterograda tra atrio e ventricolo, mentre una deflessione intrinsecoide normale dimostra che l'attivazione è ortodromica e la conduzione è retrograda cioè ventricolo-atriale. Tali manifestazioni che sono state riprodotte in una sintesi sinottica, evidenziano un comportamento elettrofisiopatologico uniforme in quanto non prescindono da un pari comportamento del potenziale bioelettrico monofasico delle cellule cardiache specializzate nella conduzione dello stimolo, sia che costituiscano una via elettrica normale che patologica.
Lo studio viene completato con l'analisi delle tachicardie reciprocanti e le sue varietà di rientro correlate con la tipologia dei fasci anomali. Vengono distinti in questo modo i vari tipi di rientro quali il rientro sinusale (microrientro), quello atriale, il rientro nel nodo atrio-ventricolare, la tachicardia da rientro e la forma cosiddetta «triggerata». Alla discussione dell'elettrofisiopatologia della pre-eccitazione fanno seguito le forme cliniche di pre-eccitazione ventricolare distinte nei 3 tipi principali. Con una tabella sinottica vengono riportati i vari quadri clinici allo ECG, l'anatomia dei fasci anomali, il tipo di shunt e di attivazione e le sue varianti, secondo la classica descrizione di Rosenbaum: il tipo comune B, il tipo raro A e un'ultima variante di tipo C. In questo stesso capitolo vengono descritte anche le peculiarità posizionali del fascio di Kent-Paladino in ventricolare destro, ventricolare sinistro, settale (anteriore e posteriore) e a fasci multipli.
Sono illustrati inoltre il criterio e il significato del mappaggio endocavitario per la ricerca dei potenziali bioelettrici anomali che identificano il percorso o comunque l'ubicazione del fascio e/o dei foci endocardici da eliminare. Per questo stesso scopo viene illustrata una nuova tecnica ecocardiografica con M mode convenzionale, 2D digitalizzata e Doppler tessutale che ha una capacità sovrapponibile di individuare le vie anomale di conduzione elettrica e con metodo assolutamente incruento. Al rinvenimento dei voltaggi patologici fa seguito l'impiego di un elettrocatetere che trasmette da un defibrillatore esterno energia diretta (CD) o energia con radiofrequenza (RF) per l'ablazione delle vie anomale le più rappresentative delle quali sono il fascio di Kent-Paladino ventricolare destro, quello ventricolare sinistro e quello postero-settale. Vengono trattati con lo stesso metodo anche la tachicardia nodale da rientro ventricolo-atriale ed i foci di tachicardia ventricolare. Negli ultimi tempi ai due tipi di energia si è affiancato anche il laser Nd:YAG (Neodimium: Ytterbium Aluminium Garnet) che può utilizzare l'ostio del seno coronarico senza danneggiarlo per il fascio di Kent-Paladino ventricolare sinistro.
È stato studiato infine il comportamento dell'anziano nella pre-eccitazione ventricolare in base alla patologia regressiva che lo caratteriza. Il miocardio invecchiato comporta una modificazione delle catene pesanti della miosina cellulare che lo rendono meno responder al processo di eccitazione e di contrazione con riduzione dei potenziali bioelettrici che lo rendono più resistente alla preponderanza elettrica dei foci e delle vie anomale di pre-eccitazione. Si spiega così la scarsa frequanza statistica delle sindromi di Wolff Parkinson White di tipo occulto e di Lown Ganong Levine e a volte la remissione spontanea della sindrome di Wolff Parkinson White classica già riscontrata nell'età giovanile-adulta. L'insufficienza coronarica cronica è in grado infine di interrompere la continuità di un fascio anomalo con la trasformazione di tessuto di conduzione anomalo in tessuto connettivo. Allo stesso modo possono subire una naturale ablazione anche i foci di tachicardia ventricolare e il fenomeno della reciprocanza all'interno del tessuto anomalo. Più frequente invece è la slatentizzazione delle vie anomale con sindromi di pre-eccitazione ventricolare caotica per occasionali trattamenti cardiocinetici con alcaloidi della digitale e della china di uso molto frequante nell'età senile.