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Minerva Anestesiologica 2005 June;71(6):297-302

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lingua: Inglese

Management of prehospital thrombolytic therapy in ST-segment elevation acute coronary syndrome (<12 hours)

Goldstein P., Wiel E.

Emergency Department, Lille University Hospital Lille Cedex, France

L’infarto acuto del miocardio (AMI) è il prototipo dell’emergenza reale e per una sua valida gestione sono necessarie sia l’efficacia che la velocità di intervento. L’avvento della terapia trombolitica ha trasformato l’assistenza di questi pazienti. Infatti, la complicanza più frequente dell’infarto acuto del miocardio è rappresentata dalla morte improvvisa che compare, tuttora, entro la prima ora dopo l’esordio dei sintomi. La terapia trombolitica si è dimostrata in grado di ridurre la mortalità precoce e a lungo termine di circa il 20%. La diminuzione della mortalità dipende dal tempo trascorso sino alla riperfusione precoce. Un grande numero di studi ha dimostrato che questa relazione viene meglio descritta sotto forma esponenziale: nelle prime 1 o 2 ore dall’esordio del dolore toracico il beneficio della trombolisi è maggiore. Ridurre il tempo che intercorre tra la comparsa dei sintomi e la somministrazione della trombolisi deve perciò rappresentare l’obiettivo principale del trattamento pre-ospedaliero dell’infarto acuto del miocardio. Negli ultimi 10 anni sono state valutate un grande numero di strategie per ridurre il tempo di riperfusione, comprendendo l’inizio della terapia trombolitica prima del ricovero in ospedale.
In Francia la medicina d’urgenza sul territorio (extraospedaliera) è parte integrale del sistema di assistenza medica. Il SAMU è un dipartimento ospedaliero la cui funzione è di centralizzare le richieste mediche urgenti e di organizzare una risposta appropriata, con l’intenzione di assicurare un ritardo il più breve possibile tra la chiamata iniziale e la somministrazione del trattamento adatto. Nel caso di una chiamata di emergenza riguardante un dolore toracico, il referente medico del SAMU può decidere di inviare un’unità mobile di terapia intensiva (MICU). Se la diagnosi di infarto acuto del miocardio viene confermata, con criteri clinici ed elettrocardiografici, la trombolisi pre-ospedaliera viene abitualmente considerata come la migliore strategia di trattamento. L’esperienza del SAMU ha provato che la trombolisi pre-ospedaliera è sicura ed efficace.
Negli ultimi 10-15 anni la riperfusione durante un infarto acuto del miocardio ha rappresentato un campo di battaglia tra i fautori della trombolisi e quelli degli interventi percutanei primari.
Attualmente sta crescendo il numero dei medici che considerano che la via migliore futura sarà di non opporre questi due metodi efficaci ma di trovare la nicchia appropriata per ognuno o anche, meglio, di combinarli per ottenere la riperfusione. A questo riguardo, il concetto di intervento percutaneo facilitato è molto attraente e mostra risultati promettenti. Un grande numero di studi sono attualmente in corso per dimostrare la sua efficacia e per aiutarci a scegliere la combinazione ideale dei farmaci anti-trombotici da utilizzare.
Quello è uno degli interessi principali dello studio CAPTIM, lo studio francese che confronta la trombolisi pre-ospedaliera con l’angioplatica primaria. In termini di obiettivi primari non vi sono differenze tra le due strategie. Che potrebbero essere la vita nel caso dell’infarto acuto del miocardio. In questo studio abbiamo preso in considerazione il fatto che il 33% dei pazienti ha avuto una trombolisi pre-ospedaliera seguita da una rapida angioplastica. I risultati sono impressionanti: la mortalità a 30 giorni nel braccio trattato con trombolisi pre-ospedaliera è stata solo del 3,8%. Ma se il ritardo intercorso tra la comparsa del dolore e la somministrazione della trombolisi è stato inferiore alle 2 ore la mortalità a 30 giorni è caduta al 2,2%. Questo è il risultato migliore.
Tutti i recenti studi clinici pubblicati hanno confrontato la tombolasi in sede con l’angioplastica primaria (DANAM II, C Port, PRAGUE II). I buoni risultati evidenziati dallo studio CAPTIM quando il ritardo del trattamento è inferiore alle 2 ore dalla comparsa del dolore riguardano anche la comparsa dello shock cardiogeno che nei pazienti trattati con trombolisi pre-ospedaliera si è avuto solo nell’1,3% dei casi.
La strategia ottimale, nel prossimo futuro, po-trebbe essere rappresentata dall’associazione della trombolisi pre-ospedaliera e dell’angioplastica. In un recente registro francese (USIC 2000) che prendeva in considerazione per tutti i pazienti giunti in terapia intensiva nell’arco di un mese la mortalità a 30 giorni, questa strategia sembra essere la migliore (3,6%).
La disponibilità del TNK-tPA sta attualmente cambiando la gestione generale pre-ospedaliera dell’infarto acuto del miocardio, riducendo il tempo del trattamento. Questo è ora chiaramente il nuovo standard del trattamento pre-ospedaliero. Viene raccomandata la riduzione della dose UHF e il LWMH viene considerato il passo successivo, come recentemente dimostrato dagli studi clinici ASSENT 3 e 3+.
Alcuni recenti registri hanno dimostrato che offriamo la riperfusione a solo la metà dei pazienti e, persino più importante, la nostra non offerta è ingiustificata in circa la metà dei casi e questi pazienti, non considerati per la riperfusione, hanno tutti una prognosi molto infausta.
Un altro problema principale è che i pazienti vengono trattati troppo tardi, principalmente a causa della chiamata di emergenza che giunge troppo tardi. Vi sono diverse vie per migliorare la tempistica del trattamento: l’informazione del paziente, la riduzione dei ritardi intra-ospedalieri tramite una migliore organizzazione e infine e forse più importante, il triade pre-ospedaliero e il trattamento. L’efficacia e la sicurezza della strategia pre-ospedaliera vengono attualmente riconosciute in tutto il mondo.
La miglior strategia per l’infarto acuto del miocardio dovrebbe coinvolgere medici e cardiologi in un reale gruppo di intervento locale per unire e coordinare i loro sforzi. Questa è la via per rivascolarizzare il più precocemente possibile le arterie, questo significa salvare il miocardio e in definitiva, più vite umane.