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Minerva Oftalmologica 2012 March;54(1):9-20

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lingua: Italiano, Inglese

Ipotesi di approccio terapeutico nel trattamento del cheratocono: timololo e TEXL

Camardi A. D. V.

Private Pratictioner Catania, Italia

Obiettivo. Scopo di questo studio è l’indicazione all’utilizzo del timolo nel trattamento del cheratocono allo stato iniziale mediante la diagnostica refrattiva (UCVA-BSCVA), al fine di poter fermare la malattia fin dal suo esordio, per poter eseguire, sin dal primo stadio, secondo Krumeich, ad uso profilattico, l’intervento di TEXL, che chiaramente è mini-invasivo e nella fattispecie, risolutivo, fin dall’inizio, perché dà la possibilità di essere ripetuto. Per tale motivo vengono proposte le premesse per uno studio clinico da verificare sperimentalmente.
Metodi. Questo studio presenta, assieme all’ipotesi eziopatogenetica dell’edema, un’ipotesi terapeutica con un beta-bloccante, la cui indicazione sarebbe validata da un semplice ragionamento clinico (observatio et ratio) da applicare a un modello sperimentale mediante l’utilizzo di un protocollo, fattibile, efficace e dimostrativo in quanto a risultati. Per validare questa ipotesi terapeutica occorre arruolare un campione di pazienti allo stadio 1-2 della classificazione di Krumeic. Il razionale della terapia combinata consiste nel trattamento di malati allo stadio iniziale di malattia, con presenza di alterazioni aberrometriche e con alterazioni CDVA, UCVA, BSCVA. In questi stadi il paziente è trattato con timololo, che diminuendo la pressione della camera anteriore agevola il flusso di H2O dallo stroma corneale mediante la funzione aspirante delle cellule endoteliali, favorite in questo dal liquido ipotonico della camera anteriore indotto dal timololo. Diminuita in questa fase l’iperidratazione del liquido interstiziale dello stroma corneale, verificata clinicamente dal miglioramento degli indici refrattivi, al paziente viene consigliato di eseguire il TEXL, evitando l’applicazioni delle lenti, tanto sgradite, ma soprattutto allargando le indicazioni al TEXL.
Risultati. Dei pazienti arruolati, un gruppo viene trattato con placebo, un altro con timololo. Il timololo, antagonista dei beta-recettori adrenergici, somministrato con gocce oftalmiche, viene indicato come farmaco di prima scelta perché possiede il miglior rapporto efficacia sicurezza senza reazioni avverse o sistemiche. Il timololo ha una reazione al peak (si intende la riduzione pressoria) circa 2 ore dopo l’instillazione al 15% e la riduzione al troug si intende la riduzione rispetto al valore basale prima della successiva instillazione del farmaco (12 h per il beta-bloccante) del 18%. Si utilizza il farmaco per una sola applicazione a dosaggio basso, per una settimana. Il timololo provoca la riduzione di umor acqueo mediata dai recettori b2 dell’epitelio ciliare e potrebbe diminuire l’edema corneale se le cellule endoteliali della cornea, per il principio fisico chimico dell’equilibrio che stabilisce che due soluzioni, una iperosmotica ed una ipoosmotica, attraverso le membrane cellulari tendono all’equilibrio iso-osmotico che abbia la stessa osmolarità in entrambe. Questa situazione di apparente guarigione, timololo o acetazolamide dipendente, viene evidenziata nei due lotti di studio e cioè nei pazienti normalizzati con l’utilizzo del timololo o acetazolamide e nei pazienti non trattati entrambi valutati con gli indici refrattometrici. Successivamente vengono arruolati per l’intervento di TEXL i pazienti stabilizzati dal farmaco ed in questi va eseguito un follow-up pre- e post-TEXL i cui i risultati vengono comparati con l’analisi refrattometrica, UCVA, BSCVA, dopo 1, 3, 6, 12 mesi.
Conclusioni. Per attuare questa strategia non dobbiamo aspettare la riduzione del visus, nè l’incremento degli indici di simmetria e cheratorefrattivi, né evidenziare il peggioramento del thinnest point e dello spessore centrale medio né evidenziare il peggioramento delle componenti comatica e di alto ordine. Quando la cornea è stabilizzata dall’edema, lo vediamo dal miglioramento degli indici refrattivi, proprio allora eseguiremo l’intervento di TEXL che sarebbe amplificato nelle sue indicazioni non più relative a determinati standard che in linea di massima rimangono validi anche se l’indicazione al Cxl ha delle indicazioni codificate, su queste indicazioni si deve inserire, togliendo spazio al CXL. Tale intervento previene, ad uso profilattico, l’applicazione di lenti a contatto speciali disegnate per la cornea. Trovare una lente a contatto che sia sopportabile può essere un’ esperienza difficile e frustrante per il paziente. Rafforzare la cornea con un intervento mini-invasivo, io credo, rappresenti una conquista specie nei pazienti pediatrici che ne avvalorano la compliance, dove, studi recenti ne hanno amplificato le indicazioni. Poi se facciamo un ragionamento a carattere economico,a livello di QUALY,il costo sanitario dell’intervento è il più basso e non solo il TEXL è prevenzione per il trapianto corneale, ma dà al paziente una migliore qualità della vita. A livello di QUALY fa risparmiare al sistema sanitario nazionale, ottimizzando le risorse, offrendo salute, come la nostra Costituzione esige. Rimane per l’oftalmologo l’obbligo di fare scegliere questo percorso terapeutico alternativo al paziente o a chi ne fa le veci con il consenso informato come procedura non invasiva che non da dolore e soprattutto profilassi al trapianto corneale.