REVIEW   

Minerva Gastroenterologica e Dietologica 2002 September;48(3):215-26

Copyright © 2002 EDIZIONI MINERVA MEDICA

lingua: Inglese

Inflammatory bowel disease. Current concepts of pathogenesis and implications for therapy

Fiocchi C.

Le malattie infiammatorie intestinali (MII) rappresentano tuttora una grossa sfida per la comprensione della loro causa e dei meccanismi dell'infiammazione, e per le scelte terapeutiche finalizzate al controllo del tessuto danneggiato. Entrambi i tipi di MII, la colite ulcerosa e il morbo di Crohn, sono noti e studiati da oltre mezzo secolo, ma nessuno dei due risulta essere completamente compreso né adeguatamente trattato. Benché peristano ancora diverse lacune nelle nostre conoscenze, gli ultimi due decenni sono stati testimoni di un progresso senza precedenti non solo nell'eziologia, ma soprattutto nei meccanismi alla base della risposta cronica di tipo infiammatorio. Il quadro dell'epidemiologia delle MII è drasticamente mutato a partire dalla seconda guerra mondiale, con una frequenza in aumento nei Paesi che hanno adottato uno stile di vita «occidentalizzato». Un importante fenomeno paralelo è la continua diminuzione dell'età d'esordio nei bambini. Sfortunatamente sono pochi gli indizi di natura epidemiologica a nostra disposizione, ad eccezione del fumo di sigaretta e della dieta. Quale componente del fumo alteri il corso delle MII è ancora un mistero e quale, tra le migliaia di additivi, possa rappresentarne un fattore di rischio resterà ignoto anche nel prossimo futuro. L'attuale enfasi sullo studio della flora enterica come sorgente di potenziali antigeni, contro cui reagisce il sistema immunitario della mucosa, appare ben giustificata. Infatti i dati provenienti dai modelli animali appaiono particolarmente convincenti. Pertanto, dopo decenni in cui ci si è basati quasi esclusivamente sulle informazioni derivate dai pazienti, oggi numerosi modelli animali stanno generando nuove e preziose informazioni sulla patogenesi delle MII. Nelle MII sperimentale, il corredo genetico dell'animale influenza in maniera marcata il corso della malattia, ed è probabile che altrettanto si verifichi nell'uomo. L'identificazione di NOD2 come il primo gene mutato associato a un sottogruppo di pazienti affetti da morbo di Crohn, costituisce la prima evidenza del fatto che la genetica sta puntando nella direzione giusta per comprendere il modo in cui l'ambiente interagisce con i geni causando le MII. Per molti anni l'immunologia è stata la principale fonte di informazione scientifica circa i meccanismi alla base delle MII. Citochine, chemochine ed altri fattori solubili predominano negli studi immunologici finalizzati a comprendere come diversi mediatori pro-infiammatori ed anti-infiammatori siano impropriamente regolati e come l'alterato equilibrio immunologico possa essere correttamente ristabilito. Anche la durata di vita delle cellule T svolge un ruolo chiave nel determinare la cronicità della malattia. Oltre alle classiche cellule immunitarie, le cellule epiteliali, endoteliali, mesenchiali e nervose stanno lentamente guadagnando maggior importanza nella patogenesi delle MII poiché contribuiscono al destino ultimo del danno tessutale. Le terapie mediche e chirurgiche sono oggi di gran lunga migliori di quanto non lo fossero solo un paio di decenni fa, ma sono lungi dall'essere soddisfacenti. Gli steroidi e gli aminosalicilati sono ancora i farmaci più utilizzati dopo 60 anni di impiego, ed è tempo di rinnovare il nostro approccio terapeutico, al fine di trovarne uno più efficace. Il valore della biologia è stato sottolineato dal recente successo della terapia anti-TNF. Anche i tempi di somministrazione della terapia devono cambiare. Il concetto di un approccio «step-by-step» si sta lentamente facendo da parte, e al suo posto sta guadagnando credibilità l'idea di un approccio «all-out», con la concomitante somministrazione di più farmaci nella fase iniziale della malattia. I nuovi risultati sulle terapie aggressive precoci, insieme alla dimostrazione che la fase iniziale e quella tardiva delle MII sperimentali sono causate da diversi meccanismi, stanno cambiando il nostro modo di concepire il trattamento delle MII. Sia la colite ulcerosa che il morbo di Crohn continueranno a costituire una sfida per la scienza medica negli anni a venire, ma la possibilità che le MII possano essere sconfitte è ora più realistica che mai.