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ITALIAN JOURNAL OF VASCULAR AND ENDOVASCULAR SURGERY

Rivista di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare


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ARTICOLI ORIGINALI  


Giornale Italiano di Chirurgia Vascolare 2001 March;8(1):53-67

lingua: Inglese, Italiano

La chirurgia degli aneurismi toraco-addominali (A proposito di 82 casi consecutivi)

Zanetti P. P.

From the Division of Thoracic and Vascular Surgery Hospital “G. Brotzu”, Cagliari Thoracic Aorta Surgery Center
From the Department of Heart Surgery, Turin University Centre of Thoracic Aorta Surgery, Asti, Italy


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Obiettivo. La paraplegia e paraparesi (P/P) e la insufficienza renale acuta (I.R.A.) costituiscono le due complicanze più serie che seguono al trattamento chirurgico degli aneurismi toraco-addominali. I nostri risultati vengono confrontati con la Letteratura più recente al fine di ottenere indicazioni corrette nel trattamento di una patologia così complessa.
Metodi. La casistica riguarda 82 pazienti trattati dall’1.1.1994 al 31.12.1998 (48 maschi e 34 femmine) con età media 62 anni (minima 38; massima 82). Secondo la classificazione di Crawford 18 sono del tipo I, 10 del tipo II, 21 del tipo III, 33 del tipo IV. Cinquantotto casi sono aneurismi, 24 aneurismi su dissezione. Il 92,7% sono lesioni trattate in elezione, mentre il 7,3% in urgenza. Le metodiche di protezione sono state attuate in 6 casi con uno shunt succlaviofemorale, in 12 casi con C.E.C. F/F, in 33 casi con la tecnica del «Clamp and go» ed in 31 casi con la Bio-pump. Solo i primi 20 casi sono stati trattati con il D.L.C.R. mentre gli altri 62 casi con la «open-anastomosis». Per le arterie intercostali solo il mancato reimpianto specialmente del segmento T8-L1, ha procurato una percentuale di P/P significativa. Il tempo di ischemia viscerale solo nei primi 20 casi è stato trattato con perfusione fredda mediante Fogarty, negli altri 62 casi si è preferita la «open-anastomosis».
Risultati. La mortalità è stata del 9,7% (8 casi) e suddividendo i decessi secondo la classificazione di Crawford notiamo come il tipo II raccolga ben il 20% con 2/10. Il parametro P/P ha inciso per il 6,1% con 5/82 ed in particolare il tipo II secondo Crawford ha raggiunto il 20% con 2/10. In urgenza la percentuale è stata del 33,3% (2/6) contro il 3,9% in elezione (3/76). Ed ancora la C.E.C. F/F con 0% di paraplegia ha fatto meglio del 16,6% degli shunt inerti e il 3,3% del C.S. ed il 9,6% della Bio-pump. Il mancato reimpianto di arterie intercostali a livello T8-L1 è stato causa di 3/5 P/P, come pregressi interventi sulla aorta-addominale hanno procurato un 20% di P/P (1/5). In definitiva una ipotensione protratta (< 60 mmHg) (3/5 P/P), un clampaggio >50 min (4/5 P/P), la chiusura di arterie intercostali T8-L1 (3/5 P/P) sono da considerarsi le cause più frequenti di danno midollare. L’I.R.A. ha influito per il 15%, però solo il 5% ha necessitato di dialisi, mentre il 10%, con una creatinina ≥3 mg/dl si è risolta spontaneamente. Le complicanze polmonari hanno inciso per il 36,5% (30/82) ed in 4 casi hanno condotto ad una tracheostomia e solo in 6 casi ad una reintubazione. Il postoperative bleeding ha riguardato solo 2 casi (2,4%) trattati con l’uso della C.E.C. F/F nei primi due anni della nostra esperienza.
Conclusioni. In base alla nostra esperienza possiamo affermare che nella chirurgia degli aneurismi toraco-addominali P/P e I.R.A.: 1) non dipendono dal fattore età. 2) Hanno nel tipo I e II di Crawford la loro massima incidenza. 3) Il tempo di clampaggio >50 min con episodi di ipotensione (<66 mmHg) intra e postoperatorio ne influenzano direttamente la comparsa. 4) Il reimpianto delle arterie intercostali specie a livello T8-L1, ma soprattutto una valida irrorazione midollare dopo la sostituzione protesica costituiscono una valida prevenzione di P/P. 5) Nel confronto D.L.C.R. e «open-anastomosis» non sono emersi significativi vantaggi a favore di una delle due metodiche. 6) Per l’I.R.A. un danno renale preoperatorio, oltre al già citato tempo di clampaggio protratto (>50 min e shock ipovolemico intraoperatorio) sono risultati fattori significativi. 7) Infine l’esperienza della équipe chirurgico-anestesiologica hanno influenzato la mortalità e morbilità, prevenendo episodi embolici, emorragici e complicanze cardio-polmonari intra e postoperatorie.

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