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MINERVA UROLOGICA E NEFROLOGICA

Rivista di Nefrologia e Urologia


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  AGGIORNAMENTI IN UROLOGIA ONCOLOGICA


Minerva Urologica e Nefrologica 2012 Dicembre;64(4):255-60

lingua: Inglese

Gestione del carcinoma della vescica non muscolo-invasivo ad alto rischio

Brausi M. 1, Olaru V. 2

1 Department of Urology, Modena Health Local Unit, Modena, Italy;
2 Fundeni Clinical Institute of Uronephrology and Renal Transplantation, Bucharest, Romania


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La stratificazione del rischio è estremamente importante per il futuro trattamento e follow-up dei pazienti con carcinoma a cellule transizionali (transitional cell carcinoma, TCC) della vescica. La resezione transuretrale (transurethral resection, TUR) rappresenta lo standard di riferimento per la diagnosi iniziale e il trattamento del carcinoma della vescica non muscolo‑invasivo (non muscle invasive bladder cancer, NMIBC). Il muscolo deve essere presente nel campione patologico per eseguire una corretta stadiazione del tumore. Quando il muscolo non è presente, il tumore deve essere stadiato come Tx. Una seconda TUR eseguita dopo due-sei settimane dalla prima resezione riduce il tasso di tumore residuo e migliora la stadiazione. In tali pazienti, una seconda TUR deve essere considerata necessaria. Poiché il BCG è tossico, si è tentato di abbassare la tossicità riducendo la dose. Il gruppo CUETO ha mostrato che 1/3 della dose di BCG aveva un’efficacia pari a quella di una dose completa in pazienti a rischio intermedio, ma non in pazienti ad alto rischio. Un altro studio che ha valutato l’efficacia di una bassa dose di BCG è lo studio 30962 condotto dall’EORTC. I risultati hanno mostrato una differenza del 10% nella sopravvivenza libera da recidiva a cinque anni solo quando 1/3 della dose di BCG per un anno (54,5%) è stato confrontato con la dose completa di BCG per tre anni (64,2%) suggerendo che 1/3 di dose o un anno di dose completa siano trattamenti subottimali. La cistectomia radicale immediata deve essere presa in considerazione per tumori T1 multipli di alto grado, per tumori T1 localizzati in una sede difficile da resecare, per tumori T1 residui dopo la resezione o per tumori di alto grado con CIS e invasione linfovascolare. Gli esami cistoscopici e citologici devono essere eseguiti a tre mesi. In presenza di risultati negativi, le valutazioni cistoscopiche e citologiche devono essere ripetute in seguito ogni tre mesi per tre anni; successivamente, devono essere ripetute ogni sei mesi fino a cinque anni e infine con cadenza annuale. Per i pazienti che sperimentano un iniziale insuccesso della terapia d’induzione con BCG, i quali sono “inadatti”, rifiutano la cistectomia radicale o presentano una malattia di grado basso o intermedio, è possibile effettuare un ulteriore ciclo di BCG. Per i pazienti che sperimentano un insuccesso prima del completamento della terapia di mantenimento con BCG, la cistectomia radicale deve essere presa in considerazione in presenza di un T1 di alto grado o CIS. La terapia di mantenimento con BCG (dose completa per tre anni) dopo la seconda TUR rappresenta la terapia standard nel TCC della vescica ad alto rischio. La riduzione della dose a 1/3 oppure un anno di dose completa rappresentano trattamenti subottimali. La cistectomia radicale immediata è indicata in giovani pazienti con tumori T1 di alto grado che presentano almeno un ulteriore fattore associato a una prognosi infausta come: multifocalità, CIS associato, coinvolgimento prostatico, tumore ubicato in sede difficile da resecare, invasione linfovascolare. La cistectomia radicale è indicata anche in pazienti recidivanti dopo tre mesi di terapia e T1 di alto grado. La chemioterapia device-assisted (EMDA, Synergo con MMC) potrebbe rivestire un ruolo in pazienti che sperimentano un insuccesso del BCG o in pazienti BCG-resistenti che non possono ricevere o rifiutano la cistectomia. Ritardare la cistectomia radicale fino alla progressione verso una malattia muscolo-invasiva può avere un impatto negativo sulla sopravvivenza.

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