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Rivista di Odontostomatologia e Chirurgia Maxillo-Facciale


Official Journal of the Italian Society of Odontostomatology and Maxillofacial Surgery
Indexed/Abstracted in: CAB, EMBASE, Index to Dental Literature, PubMed/MEDLINE, Scopus, Emerging Sources Citation Index

 

Minerva Stomatologica 2010 Aprile;59(4):181-213

 REVIEW

Terapia della osteonecrosi mascellare associata ai bisfosfonati. Revisione critica della letteratura

Vescovi P. 1, Nammour S. 2

1 Director of EMDOLA (European Master Degree on Oral Laser Applications), Unit of Oral Pathology and Medicine and laser-assisted Oral Surgery, Section of Dentistry; Department of ENT/Dental/Ophthalmological and Cervico-Facial Sciences, University of Parma, Italy;
2 General Director and European Coordinator of the EMDOLA (European Master Degree on Oral Laser Applications),Faculty of Medicine, university of Liège, Belgium

L’osteonecrosi mascellare associata ai bisfosfonati (BRONJ: Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw) è un’area di osso esposto nel distretto oro-maxillo-facciale che non tende alla guarigione dopo otto settimane di osservazione e di terapia convenzionale, in un paziente in cura o che è stato esposto in passato alla terapia con bisfosfonati (BPs) senza storia di radioterapia nel distretto testa-collo. Un basso grado di rischio è connesso con l’assunzione orale di BPs per la terapia dell’osteoporosi o la malattia di Paget (dallo 0,01% allo 0,04%) mentre si riscontra un grado elevato di rischio per i pazienti in terapia endovenosa per motivi oncologici (mieloma multiplo e metastasi ossee osteolitiche) (dallo 0,8% al 12%). La terapia delle BRONJ è attualmente ancora un dilemma. Non sono stati riportati in letteratura trattamenti inequivocalmente efficaci e la sospensione della terapia con il bisfosfonato (BPT) non pare comportare la guarigione della malattia. L’interruzione temporanea del farmaco non offre immediati benefici, nel lungo termine (se le condizioni sistemiche lo permettono) può risultare utile a stabilizzare il processo osteonecrotico ed a contenere la sintomatologia clinica. L’impiego della terapia antisettica locale e della antibioticoterapia ( penicillina, metronidazolo, chinolonici, clindamicina, doxyciclina, eritromicina) è indicata per gli Stadio I e II. Il ruolo dell’ossigenoterapia iperbarica è attualmente ancora incerto ma sono stati descritti risultati positivi in associazione con le terapie convenzionali (medica e/o chirurgica). La terapia chirurgica, in accordo con le linee guida della Società Americana dei Chirurghi Orali e Maxillo Facciali (AAOMS Position Paper), sarebbe indicata nei pazienti affetti dalle BRONJ in Stadio III anche se nell’ultima versione del documento (2009) viene suggerito un debridement superficiale per eliminare sintomi ed irritazione mucosa anche per quelle lesioni in Stadio II non rispondenti alla terapia antibiotica. Un approccio chirurgico molto aggressivo può in certi casi determinare un allargamento delle aree di esposizione ossea ed amplificare la sintomatologia Il debridement chirurgico e la resezione ossea associata alla terapia medica sono in grado di portare ad una risoluzione dell’infezione acuta con un controllo duraturo del dolore. I segmenti mobili ed i sequestri ossei dovrebbero essere eliminate senza esporre l’osso apparentemente sano. In caso di ampio coinvolgimento delle basi ossee o di fratture mandibolari, la porzione di osso necrotico deve essere resecata e, se le condizioni generali del paziente lo consentono, può essere considerata la ricostruzione mediante innesti ossei eventualmente rivascolarizzati. L’ozono-terapia ha un utile risvolto nella gestione delle aree osteonecrotiche, delle ferrite chirurgiche o delle sedi post-estrattive nei pazienti in BPT per la stimolazione della proliferazione cellulare e per la guarigione dei tessuti molli. L’applicazione di laser a bassa intensità (Low Level Laser Therapy – LLLT) è stata riportata con successo nella gestione delle BRONJ. L’effetto biostimolante di numerose lunghezze migliora i processi riparativi, aumenta la matrice ossea inorganica e l’indice mititoco degli osteoblasti nonché stimola la crescita dei vasi sanguigni e linfatici. Il laser può essere utilizzato chirurgicamente per vaporizzare l’osso necrotico fino al raggiungimento dell’osso sano. Il Laser ad erbio (Er:YAG laser) possiede alta affinità per l’acqua e l’idrossiapatite e permette di trattare efficacemente I tessuti molli come i tessuti duri. Un ulteriore vantaggio di questa lunghezza d’onda rispetto alle tecniche chirurgiche convenzionali è l’effetto battericida e la possibile azione biostimolante che accelera la riparazione sia dell’osso che dei tessuti di rivestimento. Saranno necessari studi prospettici a lungo termine nei pazienti in terapia orale per stabilire la reale efficacia preventiva delle BRONJ della sospensione del bisfosfonato per tre mesi (drug “holidays”) in occasione di manovre invasive odontoiatriche. Viene infatti consigliata questa opzione unitamente al controllo di alcuni markers sierologici di turnover osseo (CTx, NTx, PTH, 1,25-dihydroxy vitamin D) prima di procedere ad interventi di chirurgia orale. Tuttavia è stata dimostrata una variabilità individuale stagionale e giornaliera ed interindividuale relativa a sesso, età, attività fisica, patologie di base che comporta una difficoltà nell’interpretazione oggettiva di questi indici e che dimostra la necessità di ulteriori ricerche. L’impiego del laser (LLLT e chirurgia laser-assistita) appare attualmente la modalità di trattamento delle BRONJ più promettente, sicura e ben tollerata, che consente la gestione mini-invasiva anche delle forme precoci di osteonecrosi.

lingua: Inglese, Italiano


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