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Rivista di Medicina Legale

 

Minerva Medicolegale 2005 Settembre;125(3):171-8

 REVIEW

L'ostetrica e la documentazione clinica

Serafini P., D'Antuono L., Mollo E.M., Iorio M.

Sul piano dei requisiti formali, la documentazione ostetrica o cartella ostetrica è del tutto assimilabile a una cartella clinica o documentazione clinica tradizionale; sul piano dei contenuti emergono, invece, interessanti specificità.
Tra gli aspetti peculiari, a nostro avviso, più interessanti vorremmo rilevare: la necessità di documentare il percorso nel suo insieme e il valore della continuità assistenziale; la necessità di inserire nella documentazione ostetrica anche le informazioni relative alla condizione di salute psico-sociale della persona assistita; la necessità di utilizzare un lessico descrittivo del percorso clinico assistenziale più appropriato al percorso nascita e condiviso tra i diversi operatori; la necessità di migliorare la definizione dei dati da registrare, la registrazione dei dati e la successiva fase di elaborazione statistica degli stessi e comunicazione delle informazioni che ne derivano.
Il recente documento del National Institute for Clinical Excellence «Routine ante-natal care for healty pregnant woman» sottolinea, in molte sue parti, l'importanza di una corretta informazione e documentazione clinica del percorso della gravidanza della donna, evidenziando anche l'importanza che le informazioni e il progetto assistenziale vengano chiaramente discussi con la donna e che la documentazione clinica del percorso sia lasciata sempre in suo possesso.
Le ostetriche e gli altri operatori perinatali devono conoscere e saper raccogliere e descrivere correttamente gli eventi biologici della nascita (anatomici, fisiologici e biochimici) e parallelamente quelli psicologici e sociali, ai fini clinici e ai fini epidemiologici.
Una cartella ostetrica di qualità deve sapere integrare gli aspetti relativi alle informazioni oggettive (dati obiettivi, risultati di indagini diagnostiche e test di screening - quando previsti -) alle informazioni soggettive che descrivono le percezioni delle persone assistite; queste ultime, in ambito ostetrico, assumono un valore strategico poiché aiutano gli operatori a chiarire i problemi e a pianificare una corretta assistenza (si pensi alla percezione e al trattamento del dolore del travaglio/parto, alla percezione dei movimenti attivi del feto, alla autodiagnosi da parte delle donne di inizio del travaglio, alla corretta datazione della gravidanza, etcŠ). Il coinvolgimento della donna e della sua famiglia nelle decisioni relative alla sua salute è un elemento imprescindibile di un progetto di assistenza ostetrica che non solo può migliorare la qualità dell'assistenza, ma può anche essere un valido contributo alla riduzione del tanto temuto contenzioso medico legale; la cartella ostetrica e lo strumento che raccoglie, sostiene e promuove.

lingua: Italiano


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