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MINERVA MEDICA

Rivista di Medicina Interna


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Minerva Medica 2003 Dicembre;94(6):387-400

lingua: Italiano

La terapia antidiabetica del diabetico coronaropatico

Faglia E.


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Il ruolo giocato dal compenso metabolico in corso e dopo infarto miocardico acuto (IMA) è a tutt'oggi poco studiato. L'unico studio effettuato in diabetici con IMA è il DIGAMI, che ha dimostrato come la terapia insulinica endovenosa in fase acuta seguita nel follow-up da terapia insulinica sottocute in plurisomministrazioni fosse in grado di ottenere un miglior compenso metabolico sia in fase acuta che nel follow-up, ma una miglior sopravvivenza solo nel follow-up. Nonostante questo risultato deludente, l'infusione insulinica endovenosa appare essere l'approccio migliore per contrastare efficacemente gli eventi metabolici legati all'iperglicemia che accompagnano l'IMA. Dal DIGAMI deriva l'indicazione a trattare con multiple iniezioni insuliniche i diabetici reduci da IMA, anche se non appare assodato se sia la terapia insulinica in sé o piuttosto l'ottenimento di un miglior compenso metabolico a produrre l'effetto di una miglior sopravvivenza.
Non vi è invece che come la terapia insulinica sottocute è efficace se in plurisomministrazioni, 3 ma soprattutto 4 somministrazioni/die, insulina rapida ai pasti e insulina ritardata bedtime. Da alcuni anni esistono insuline ultrarapide e più recentemente si è resa disponibile una insulina ritardata, la glargine, con rilascio costante omogeneo per 24 ore. Queste insuline, ottenute con l'ingegneria genetica, permettono un approccio terapeutico, sempre con 4 somministrazioni, ultrarapida ai pasti e glargine una volta al giorno, che mima più efficientemente la secrezione fisiologica d'insulina e consente verosimilmente una maggior efficacia. Laddove si optasse comunque per l'uso di farmaci antidiabetici orali, è indispensabile conoscerne l'emivita, la proprietà di legame con i canali K+ATP, la capacità antiossidante e antitrombofilica. È necessario modularne l'uso considerando il ritmo glicemico circadiano nei diabetici, con glicemia tendenzialmente alta al mattino e bassa al vespro.
Per ottenere un controllo metabolico ottimizzato è essenziale l'autocontrollo della glicemia effettuato dal paziente con apparecchi portatili che utilizzano strisce reattive istantanee. L'autocontrollo è fondamentale anche per poter prevenire episodi ipoglicemici giudicati particolarmente pericolosi nei diabetici coronaropatici, pur in assenza di studi che ne abbiano incontrovertibilmente dimostrato la pericolosità.

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