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MINERVA GINECOLOGICA

Rivista di Ostetricia e Ginecologia


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Minerva Ginecologica 2007 August;59(4):415-25

lingua: Italiano

Personalizzazione dei contraccettivi orali Brevi principi farmacologici e indicazioni pratiche nella prescrizione di un contraccettivo orale

Cianci A. 1 , De Leo V. 2

1 Istituto di Ginecologia ed Ostetricia, Università degli Studi di Catania, Catania, Italia
2 Istituto di Ginecologia e Ostetricia, Università degli Studi di Siena, Siena, Italia


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La pillola costituisce la scoperta più rivoluzionaria degli ultimi tempi. È pur vero che, rispetto ad altri Paesi, il suo impiego in Italia è notevolmente ridotto. A tale proposito, sono state formulate diverse ipotesi che vanno da implicazioni di carattere religioso a quelle di costume, per arrivare, il più delle volte, a ragioni immotivate, legate alla scarsa conoscenza di questo farmaco o alla ridotta compliance delle donne che trasmettono la loro esperienza negativa. Accade anche che, l’impiego di tale farmaco come strumento terapeutico per correggere disfunzioni del ciclo, sia il più delle volte tutt’altro che corretto da parte dei ginecologi, portando, quindi, a non evidenti risultati terapeutici e a altrettanti sicuri effetti collaterali. I più recenti sviluppi nel campo della contraccezione orale sono stati tali da portare a una notevole riduzione dei dosaggi e degli effetti collaterali. Le pillole a basso dosaggio contengono, infatti, dosi minime di progestinici e d’estrogeni e garantiscono un buon controllo del ciclo. In realtà, la riduzione delle concentrazioni d’etinilestradiolo, pur avendo ridotto l’incidenza degli effetti collaterali negativi sistemici (ritenzione idrica, edema, tensione mammaria, senso di gonfiore) può causare, proprio per il basso dosaggio estrogenico, spotting intermestruale e a lungo termine anche ipomenorrea e/o amenorrea oltre che dispaneuria (per il ridotto trofismo vaginale), motivi, questi, di un’interruzione ante tempo del farmaco. È anche vero che, nei contraccettivi orali, l’estrogeno è sempre lo stesso, sebbene a dosaggi variabili, mentre il progestinico è differente e, in molti casi, esso rappresenta il maggiore indiziato dei più comuni effetti collaterali negativi. La scelta del progestinico deve, quindi, tenere conto non solo della sua potenziale efficacia sull’endometrio in sinergia con l’estrogeno, ma anche della sua possibile attività androgenica residua, che può avere ripercussioni metaboliche negative. Difatti, l’aggiunta di un progestinico, soprattutto se di derivazione androgenica, attenua gli effetti metabolici positivi degli estrogeni. Recentemente sono stati introdotti in commercio due nuovi contraccettivi orali monofasici contenenti 30 µg (Yasmin) o 20 µg (Yasminelle) di etinil estradiolo e un nuovo progestinico, il drospirenone, derivato dello spirolattone che possiede attività antiandrogenica e antimineralcorticoide simile al progesterone endogeno. Come il progesterone, la molecola è un antagonista dell’aldosterone e possiede un effetto natriuretico che si oppone a quello sodio-ritenitivo dell’etinilestradiolo e, quindi, si ritiene che possa prevenire la ritenzione idrica e l’aumento ponderale oltre che l’incremento della pressione arteriosa, effetti, questi, talvolta associati all’assunzione del contraccettivo orale. Recenti studi comparativi hanno registrato calo del peso corporeo stabilizzatosi dopo 6 mesi di trattamento con drospirenone/ etinilestradiolo. Pertanto risulterà utile nelle donne in soprappeso la formulazione con 20 µg di etinilestradiolo associata al drospirenone, di contro, le donne sottopeso trarranno maggiori vantaggi dalla formulazione con almeno 30 µg di etinilestradiolo. Nei casi di acne lieve/moderata nella formulazione da 30 µg di etinilestradiolo è stata osservata un’efficacia sovrapponibile a quella del ciproterone acetato 2 mg/etinilestradiolo 35 µg (Diane). Tuttavia è importante ricordare che l’elemento principale di orientamento e scelta della formulazione più idonea è rappresentato, senza dubbio, dalle caratteristiche del ciclo mestruale. Studi controllati randomizzati che hanno confrontato la nuova formulazione con altre contenenti progestinici di 2°-3° generazione hanno riportato risultati sovrapponibili in termini di controllo del ciclo e incidenza dei sanguinamenti intermestruali. A tale proposito, utile sarà l’impiego di dosi di etinilestradiolo non superiori a 30 µg (Yasmin o Yasminelle) nelle pazienti con ciclo mestruale normale. Nei casi di ipomenorrea e/o amenorrea sarà più idoneo l’impiego di almeno 30 µg di etinilestradiolo correlato a drospirenone. Particolare cautela richiederà la donna con ipermenorrea, dato il rischio di spotting derivante da una scelta non appropriata del farmaco. Utile, a tale scopo, l’impiego di una formulazione 30 µg di etinilestradiolo/drospirenone dal 5° giorno del ciclo. Nel considerare gli eventuali effetti collaterali cosiddetti minori sarà importante e utile, nella prevenzione degli stessi, tenere conto dei dosaggi più appropriati di etinilestradiolo. Difatti si ritiene che, in donne con sindrome premestruale, l’impiego di concentrazioni di etinilestradiolo, non inferiori a 30 µg nel caso specifico associate a drospirenone, garantisca una riduzione dei sintomi o addirittura una prevenzione degli stessi. Discorso differente dovrà essere fatto nei casi di cefalea cronica o insorta in corso di assunzione del contraccettivo orale. In questi casi, costituendo la riduzione della componente estrogenica un sicuro beneficio sugli attacchi, si ritiene possano essere utili formulazioni con basse dosi di etinilestradiolo (20 µg). Sebbene la componente progestinica non sembri influenzare la cefalea, buoni risultati sono derivati dall’impiego di drospirenone, che, attraverso i suoi effetti antimineralcorticoidi, è in grado di ridurre la pressione arteriosa recando un notevole miglioramento della sintomatologia. Il contraccetivo orale contenente 20 µg di etinilestradiolo /drospirenone è particolarmente indicato anche nei casi di donne con mastodinia pre-esistente o che insorge durante l’assunzione e con caratteristica conformazione fibrocistica della mammella. In queste donne sono stati osservati elevati livelli plasmatici di androgeni, pertanto, un progestinico che associ attività antiandrogenica e antiedemigena è sicuramente in grado di recare un miglioramento dei sintomi. In ultimo, è utile ricordare che monofasiche a clima estrogenico, quali le formulazioni in precedenza descritte, producono un sicuro ottimo controllo dello stato umorale, riducendo i sintomi depressivi che possono, talvolta, accompagnare l’assunzione di un contraccettivo orale. In conclusione, si può ribadire che, nella personalizzazione del contraccettivo orale, le formulazioni contenenti drospirenone rappresentano una valida alternativa ai farmaci contraccettivi orali di uso comune.

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