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MINERVA ENDOCRINOLOGICA

Rivista sulle Malattie del Sistema Endocrino


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Minerva Endocrinologica 2004 December;29(4):241-73

Copyright © 2004 EDIZIONI MINERVA MEDICA

lingua: Inglese

Diagnosis and treatment of pituitary adenomas

Chanson P., Salenave S.


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I tumori ipofisari provocano la comparsa di sintomi o a seguito della secrezione di ormoni quali la prolatina (PRL), responsabile dell'amenorrea-galattorrea nelle donne e della diminuzione della libido negli uomini, l'ormone della crescita (GH), responsabile dell'acromegalia, l'ormone adrenocorticotropo (ACTH), responsabile della sindrome di Cushing, l'ormone tireotropo (TSH), responsabile dell'ipertiroidismo, o con la diminuzione della secrezione di ormoni (ipopituitarismo) o, ancora, tramite gli effetti correlati alla massa del tumore (cefalea, alterazioni del campo visivo...). Tutti i pazienti affetti da tumori ipofisari dovrebbero essere valutati per quanto riguarda la funzionalità gonadica, tiroidea e surrenalica, così come per quanto riguarda la secrezione di PRL e GH. In situazioni selezionate vengono eseguite stimolazioni specifiche e test di soppressione degli ormoni ipofisari, per evidenziare il tipo di ipersecrezione o la risposta al trattamento. Le indagini radiologiche, oggigiorno principalmente la risonanza magnetica (RM) determinano la presenza, le dimensioni e l'estensione della lesione. La classificazione dei tumori ipofisari è basata sulle proprietà di colorazione del citoplasma cellulare osservato al microscopio, mentre l'immunoistochimica rivela il quadro secretorio dell'adenoma.
Il trattamento degli adenomi ipofisari è basato sulla chirurgia (l'intervento chirurgico viene eseguito in oltre il 99% dei casi per via trans-sfenoidale) e sulla radioterapia, generalmente frazionata o, in casi selezionati, utilizzando tecniche stereotassiche quali il gamma-knife. La disponibilità di trattamento medico mediante agonisti della dopamina (DA), analoghi della somatostatina, antagonisti del recettore GH... ha profondamente modificato le indicazioni per la radioterapia, dal momento che il trattamento di seconda linea dopo l'intervento chirurgico è attualmente rappresentato dai farmaci (o addirittura il trattamento medico è il trattamento di prima scelta). Sulla base dei risultati ottenuti dalle diverse modalità di trattamento per ogni tipo di adenoma ipofisario, verranno proposte delle raccomandazioni. Esse possono essere riassunte come segue. Per il trattamento dell'adenoma ipofisario GH-secernente, la terapia di prima scelta è rappresentata dall'intervento chirurgico per via trans-sfenoidale, salvo quando il macroadenoma abbia dimensioni enormi o vi siano controindicazioni chirurgiche; la radioterapia postoperatoria (frazionata o tramite gamma-knife) viene eseguita nel caso di tumori parzialmente asportati o quando i livelli di GH restano elevati (eventualmente dopo un tentativo con analoghi della somatostatina). Gli analoghi della somatostatina, attualmente disponibili in formulazioni a lento rilascio, vengono proposti quando l'intervento chirurgico è controindicato o non è stato in grado di normalizzare i livelli di GH o in attesa degli effetti ritardati della radioterapia. Se la probabilità di guarigione dopo intervento chirurgico è bassa (ad esempio nei pazienti con tumori di dimensioni molto grandi e/o invasivi), gli analoghi della somatostatina possono rappresentare una ragionevole modalità terapeutica di prima scelta, escludendo che il tumore abbia compromesso la funzione visiva o neurologica. Il pegvisomant, il nuovo antagonista del recettore del GH, è indicato in caso di resistenza agli analoghi della somatostatina. I pazienti con microadenomi PRL-secernenti possono essere trattati sia con la chirurgia per via trans-sfenoidale, che tramite trattamento medico con agonisti della DA. Nei pazienti con microadenomi, anche in presenza di sindrome chiasmatica, gli agonisti della DA vengono attualmente proposti come trattamento di prima scelta. Infatti, gli effetti sui disturbi visivi sono spesso molto rapidi (entro poche ore o giorni) e la riduzione delle dimensioni del tumore è solitamente molto significativa. Per i pazienti con adenomi ACTH-secrenenti, la terapia di scelta è generalmente rappresentata dall'intervento chirurgico per via trans-sfenoidale eseguito da un chirurgo esperto, indipendentemente dal fatto che il microadenoma sia visibile alla RM. La radioterapia viene riservata ai pazienti che hanno subito un'asportazione parziale del tumore o nei quali permane un quadro ipersecretivo dopo l'intervento chirurgico. In attesa degli effetti della radioterapia, può trovare indicazione l'impiego degli inibitori della steroidogenesi (mitomane, ketoconazolo). Se i farmaci non sono disponibili o non vengono tollerati, può essere proposta la surrenalectomia bilaterale. Per i pazienti con adenomi clinicamente non funzionanti (generalmente adenomi secernenti gonadotropine identificati all'immunoistochimica), l'intervento chirurgico per via trans-sfenoidale con o senza radioterapia postoperatoria viene eseguito in quasi tutti i pazienti indipendentemente se vi siano conseguenze sulla funzione visiva da parte del tumore. Pazienti selezionati, con microadenomi di piccole dimensioni scoperti accidentalmente, possono essere seguiti attentamente senza necessità di terapia immediata.

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