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Rivista di Chirurgia


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NUOVE TECNOLOGIE  


Minerva Chirurgica 2004 Ottobre;59(5):507-16

lingua: Italiano

Chirurgia generale e laparoscopica videoguidata dalla risonanza magnetica in configurazione open

Lauro A., S. Gould W. T., Cirocchi R., Giustozzi G., Darzi A.


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Gli innovativi macchinari (scanner) di risonanza magnetica a configurazione aperta di tipo interventistico (interventional magnetic resonance, IMR) hanno prodotto recentemente un'opportunità unica per la chirurgia guidata dalle immagini. La configurazione aperta e le sequenze a pulsazione rapida permettono di monitorizzare intraoperativamente la progressione della procedura chirurgica in tempo virtualmente reale, con una nuova immagine prodotta ogni 1,5 sec. Questa risorsa tecnologica potrebbe incrementare notevolmente le possibilità di apprezzare il piano anatomico, specialmente in chirurgia laparoscopica, incrementando la sicurezza della procedura, riducendone la durata e aumentando le prospettive della chirurgia oncologica videoguidata.
Lo scopo di questo lavoro era investigare la possibilità di effettuare chirurgia generale e laparoscopica, specialmente nel campo tumorale, con l'ausilio delle immagini IMR, all'interno di uno scanner in configurazione aperta, riportando l'esperienza sviluppata al St. Mary's Hospital di Londra (Regno Unito).
Le procedure chirurgiche sono state effettuate in un IMR scanner Signa 0,5-T General Electric SP10 (General Electric Medical Systems, Milwaukee, WI, USA) utilizzando uno strumentario chirurgico-anestesiologico magneto-compatibile (strumenti chirurgici in lega di titanio, divaricatori in materiale plastico e bisturi a ultrasuoni) sotto anestesia generale. Sono state eseguite: 10 biopsie escissionali di neoplasie mammarie benigne palpabili (su pazienti di sesso femminile), 3 escissioni cutanee di sarcomi cutanei del tipo dermatofibrosarcoma protuberans, 1 emicolectomia destra per polipo benigno e 2 colecistectomie laparoscopiche per calcolosi. Le lesioni mammarie sono state localizzate con tecniche d'immagine sequenziale convenzionale Signa del tipo sagittal and axial fast multiplanar spoiled gradient recalled prima e dopo un iniezione di mezzo di contrasto per endovena (gadolinio DPTA); altre sequenze d'immagine preoperatorie in tempo reale del tipo fast gradient recalled sono state inoltre ottenute utilizzando il flashpoint tracking device. Durante l'emicolectomia destra sono state utilizzate 2 tecniche d'immagine quali single shot fast spin echo (SSFSE) e fast spoiled gradient recalled (FSPGR), entrambe dopo instillazione di 150 cc di acqua o 1% di soluzione di Gadolinio rispettivamente, attraverso un catetere di Foley; è stato inoltre effettuato un tentativo di visualizzare i linfonodi mesenterici intraoperativamente. Per quanto riguarda le procedure laparoscopiche, gli strumenti magnetici (insufflatori, sorgenti di luce) sono stati posizionati al di fuori della scan room, facendo passare le connessioni luminose e tubulari attraverso pannelli predisposti. La colangio-risonanza intraoperatoria è stata effettuata utilizzando tecniche d'immagine quali fast spin echo (FSE) e SSFSE con ricostruzione tridimensionale utilizzando la metodica minimal intensity projection. Dei 3 sarcomi cutanei (tutti biopsiati preoperatoriamente), 2 erano rappresentati da recidive cutanee trattate in precedenza chirurgicamente e l'estensione delle lesioni è stata ottenuta utilizzando la sequenza short tau inversion recovery (STIR). La cute è stata suturata in tutti e 3 i casi senza ricorrere alla chirurgia plastica.
Le lesioni mammarie sono state visualizzate tramite immagini Signa e real time ottenute dopo iniezione di mezzo di contrasto: 2 noduli (20%) sono stati visualizzati solo con l'ausilio del mezzo di contrasto; le immagini intraoperatorie ottenute in tempo reale hanno chiaramente dimostrato un netto margine di resezione libero da neoplasia in tutti i casi trattati. Le dimensioni massime dei pezzi operatori (range 8-50 mm, mediana 24,5 mm) non erano significativamente differenti da quelle ottenute con tecnica d'immagine Signa (p<0,17, Student's paired t-test) o in tempo reale (p<0,4): inoltre non c'erano differenze significative nella dimensione delle lesioni fra le 2 metodiche d'imaging citate (Signa e real time: p<0,25). Tutte le immagini postprocedurali hanno chiaramente dimostrato escissione completa delle lesioni. È da notare che l'estensione della neoplasia alle immagini della risonanza magnetica nucleare era maggiore di quella prospettata dal semplice esame palpatorio clinico. Margini di resezione chirurgica adeguata sono stati pianificati utilizzando le sequenze STIR. L'esame istolopatologico ha confermato margini di resezione liberi da neoplasia delle dimensioni di almeno 1 cm in tutti i casi trattati. Durante l'emicolectomia destra, le 2 tecniche d'immagine utilizzate (SSFSE e FSPGR) hanno rivelato la lesione e dettagli della superficie colica; l'imaging dei linfonodi mesenterici (drenanti il colon destro) è stata ottenuta solo parzialmente a causa di artefatti legati al movimento respiratorio. Durante le procedure laparoscopiche, le 2 metodiche d'immagine FSE e SSFSE hanno prodotto immagini discrete della colecisti e delle vie biliari intraepatiche, anche se la tecnica FSE è stata penalizzata dai movimenti respiratori; la metodica SSFSE ha, invece, permesso la visualizzazione della colecisti e di parte del coledoco. Infine, nei casi trattati di sarcomi cutanei, l'estensione della neoplasia sotto risonanza era sempre di dimensioni maggiori rispetto a quella clinica: in tutti i casi dalle immagini è stata dimostrata la radicalità dell'escissione chirurgica. L'esame istopatologico successivo, poi, ha sempre messo in evidenza dei margini di resezione liberi da tumore di almeno 1 cm in tutti e 3 i casi trattati.
L'IMR in configurazione aperta identifica in maniera affidabile lesioni cutanee e mammarie, guidando in maniera accurata la loro escissione chirurgica. Sono invece necessari ulteriori studi per valutare l'efficacia di questa nuova metodologia nel campo chirurgico addominale tradizionale e laparoscopico.

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