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MINERVA CHIRURGICA

Rivista di Chirurgia


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ARTICOLI ORIGINALI  


Minerva Chirurgica 2004 August;59(4):325-36

lingua: Italiano

Il ruolo della linfadenectomia superestesa (D4) nel cancro gastrico

Pugliese R., Maggioni D., Sansonna F., Scandroglio I., Di Lernia S., Boniardi M., Bramerio M. A.


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Obiettivo. L'esecuzione di linfadenectomie estese (D2) e superestese (D4) in Giappone è basata su studi retrospettivi, e uno studio prospettivo randomizzato di confronto tra D2 e D4 è ancora in corso.
I vari trials di confronto tra D1 e D2 eseguiti in Occidente non hanno fornito indicazioni definitive, la D2 non è ancora una procedura routinaria e la D4 è accettata solo da pochi chirurghi. Riportiamo la nostra esperienza discutendo indicazioni e risultati.
Metodi. Dal gennaio 2000 al dicembre 2002 abbiamo eseguito 27 linfadenectomie superestese per il trattamento del carcinoma gastrico avanzato, mentre i carcinomi superficiali-precoci e i pazienti con età oltre gli 80 anni sono stati trattati con convenzionale gastrectomia D2. I pazienti sono stati selezionati attraverso un lavaggio citologico peritoneale intraoperatorio, destinandoli alla D4 incaso di negatività e alla D2 in caso di presenza di cellule tumorali.
Risultati. Sono stati asportati mediamente 39,5 linfonodi per paziente (estremi 17-94),e sono state riscontrate micometastasi nella stazione 16 in 7 casi (26%). La morbilità post-operatoria precoce è stata del 18% (5 pazienti) e la mortalità 3,7% (1 paziente). Il 30% dei pazienti ha riferito diarrea come complicanza tardiva.
La sopravvivenza attuariale globale a 3 anni è stata del 76%, quella degli N- del 100% e quella degli N+ del 70%. Nel follow-up 4 dei 5 pazienti deceduti per recidiva erano N4+. La sopravvivenza attuariale a 3 anni dei pazienti N4+ è stata del 34%, e la differenza di sopravvivenza con gli altri pazienti N+ è stata significativa (p<0,05).
Conclusioni. La linfadenectomia superestesa ha comportato nella nostra esperienza morbilità e mortalità non diverse da quelle di altre linfadenectomie. La sopravvivenza attuariale a 3 anni è risultata migliore rispetto alle esperienze personali precedenti con la D2, anche se va sottolineato come i pazienti sottoposti a D4 siano stati selezionati mediante lavaggio citologico iniziale, mentre quelli sottoposti a D2 in passato non erano stati selezionati. La prognosi degli N4- è stata migliore di quella dei pazienti N4+ con micrometastasi nella stazione 16. La presenza di N4+ è un fattore prognostico peggiorativo, ma non è chiaro ancora se la D4 sia in grado di migliorare la sopravvivenza a distanza: certamente al momento garantisce una migliore stadiazione nella chirurgia del cancro gastrico. La nuova stadiazione TNM considera il numero di linfonodi asportati come fattore determinante la radicalità. È possibile considerare la D4 nel contesto di questa maggiore tendenza verso una radicalità R0, a condizione di tassi accettabili di morbilità e mortalità, in attesa dei risultati definitivi dei trials randomizzati in corso.

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