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MINERVA CHIRURGICA

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Minerva Chirurgica 1999 March;54(3):127-38

Copyright © 1999 EDIZIONI MINERVA MEDICA

lingua: Italiano

La chirurgia in un tempo del carcinoma colico perforato (Esperienza di 46 casi)

Gullino D., Giordano O., Masella M., Lijoi C., De Carlo A.


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Obiettivo. 46 casi di carcinoma colico perforato (4,6% dell'intera casistica): 11 (24%) del colon destro, 35 (76%) del colon sinistro; 19 uomini (41%), 27 donne (59%); età media 67 anni, estremi 32-92 anni. pTNM: stadio II, 1 caso (2%); stadio III, 27 casi (59%); stadio IV, 18 casi (39%). Nostro obiettivo è stato la risoluzione in un tempo della perforazione e del trattamento della neoplasia.
Metodi. I vari tipi di perforazione erano: 35/46=76% perforazioni in situ, 6/46=13% perforazione di poco a monte e 5/46=11% a distanza dalla neoplasia, i tipi di peritonite erano: purulenta localizzata 10/46=22%, purulenta generalizzata 12/46=26%, fecaloide 18/46= 39%, fecale 6/46=13%. In 24 casi/46=52%, la perforazione era avvenuta in un colon occluso. Il rilievo pre-operatorio di pneumoperitoneo, 12/46=26%, orientava per una peritonite generalizzata fecaloide-fecale. L'intervento cominciava con la sutura della perforazione e il più possibile con la colectomia tipica: a destra in tutti gli 11 casi=100%, a sinistra in 15/35=43%; soltanto per condizioni proibitive locali e più ancora generali, si ripiegava sulla colectomia segmentaria di Hartmann 10 casi/35=29% o sull'ano preternaturale definitivo 10/35=29%. Fondamentale per questa chirurgia in un tempo sono l'urgenza dell'intervento; l'antibioticoterapia a dosi massive limitata al pre- per-operatorio e soprattutto la toeletta peritoneale con accurato, metodico, ripetuto, abbondante lavaggio, 8-10-20 litri e più, ma soltanto 500 ml alla volta, di soluzione isotonica polisalina a 37°C. Questo lavaggio è un momento essenziale per la riduzione della carica batterica e contribuisce al rapido riequilibrio idro-elettrolitico in così gravi condizioni peritonitiche. Quando necessario, la preparazione colica era fatta col lavaggio peroperatorio diretto colotomico. Importante è la peritoneizzazione del retroperitoneo con l'omento e la protezione dell'anastomosi con l'avvolgimento omentale e, per l'anastomosi colon-rettale, anche col tubo a tre vie, di lavaggio ed aspirazione attiva, posizionato transanale trans-o sottoanastomotico; utile, quasi indispensabile, l'alimentazione parenterale totale, per 6-8 giorni.
Risultati. La morbilità postoperatoria fu del tutto trascurabile, la mortalità fu di 14 casi/46=30%, di 13/32=41% oltre i 60 anni e di 1/14=7% con meno di 60 anni e suddividendo i casi in due periodi, pre-tubo di Gullino (1974-84) la mortalità fu di 8/22=36% e con tubo di Gullino (1985-95) di 6/24=25% e la degenza postoperatoria fu di 18 giorni nel primo periodo e di soli 11 giorni nel secondo. Gli 11 casi in stadio IV, sopravissuti all'intervento, sono tutti morti con generalizzazione neoplastica entro 2-30 mesi, in media 10 mesi; la sopravvivenza ad oltre 5 anni del solo caso in stadio II e dei 19 in stadio III fu del 38% (Kaplan-Meier).
Conclusioni. Con questa chirurgia coraggiosa in un tempo ed in pazienti in uno stadio così grave, i risultati, sia immediati sia a distanza, ci paiono più che buoni. Ci pare di dover sottolineare che non tutte le perforazioni neoplastiche sembrerebbero dovute all'ipertensione endoluminale-ischemia; nei casi con colon non occluso, circa la metà, potrebbero essere conseguenza di problemi biologici di ipereattività immunitaria di tipo reazione di rigetto (fenomeno di Arthus, di Sanarelli-Schwartzmann e similari).

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