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MINERVA CARDIOANGIOLOGICA

Rivista sulle Malattie del Cuore e dei Vasi


Official Journal of the Italian Society of Angiology and Vascular Pathology
Indexed/Abstracted in: EMBASE, PubMed/MEDLINE, Science Citation Index Expanded (SciSearch), Scopus
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REVIEW  


Minerva Cardioangiologica 2007 October;55(5):593-623

Copyright © 2007 EDIZIONI MINERVA MEDICA

lingua: Inglese

Angioplastica coronarica percutanea in emergenza per il trattamento dei pazienti con infarto miocardico con sovraslivellamento del tratto ST

Morrison D. A. 1, Berman M. 1, El-Amin O. 1, McLaughlin R. T. 1, Bates E. R. 2

1 Yakima Heart Center Yakima Regional Hospital Yakima Valley Memorial Hospital Yakima, WA, USA 2 CVC Cardiac Medicine Cardiac Procedure Unit University of Michigan, MI, USA


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Vi è un accordo generale sul fatto che l’angioplastica coronarica percutanea (Percutaneous Coronary Intervention, PCI) costituisca il trattamento di scelta per i pazienti con infarto miocardico con sovraslivellamento del tratto ST (ST segment elevation myocardial infarction, STEMI), a patto che essa possa essere eseguita in tempi rapidi, da un operatore esperto ed in presenza di un’unità di emodinamica. Lo STEMI è una patologia contemporaneamente funzionale e strutturale. Sebbene sia stato dimostrato da classici lavori di cardiologi e chirurghi di Spokane, Washington, che circa l’88% dei pazienti, nelle prime 6 ore dall’inizio di uno STEMI, presenta un’arteria coronarica occlusa, lo STEMI è caratterizzato fondamentalmente dalla fisiopatologia della necrosi miocardica e dalle sue varie conseguenze. Pertanto, l’esperienza dell’operatore e del laboratorio di emodinamica nell’esecuzione di una PCI d’urgenza per il trattamento di uno STEMI è funzione anche della specifica esperienza nel trattamento dei pazienti complessi con infarto in atto e non solo dell’esperienza nella mera esecuzione dell’intervento percutaneo. L’elemento chiave in grado di interrompere l’altrimenti progressivo fronte d’onda della necrosi miocardica è il rapido ottenimento di un normale flusso arterioso coronarico, sia a livello macrovascolare che microvascolare. L’urgenza temporale delle decisioni (“time is muscle”) rende la PCI d’urgenza per i pazienti con necrosi miocardica in corso più simile alla pratica di pronto soccorso che non alla maggior parte della pratica clinica sia ospedaliera che ambulatoriale. In generale, la maggior parte dei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) si ritiene affetta da rottura e/o erosione di una placca coronarica, con susseguente trombosi ed embolizzazione. Conseguenze emboliche quali slow-flow o no-reflow si aggiungono alle considerazioni anatomiche strutturali della PCI nei pazienti stabili (quali sede ostiale, coinvolgimento di biforcazioni, severa calcificazione, tortuosità della lesione o del suo accesso, lunghezza della lesione, calibro dell’arteria ostruita, ecc.). Studi di buona qualità hanno fornito un importante supporto al valore specificamente aggiunto degli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (specialmente l’abciximab), dalla doppia antiaggregazione (aggiunta della tienopiridina clopidogrel all’aspirina) e dagli stent metallici convenzionali (bare metal stent, BMS) per un ampio gruppo di pazienti con STEMI. Il valore aggiunto degli stent medicati (drug eluting stent, DES), principalmente in termini di riduzione della ristenosi e della necessità di rivascolarizzazione, è supportato da numerosi trial e da un numero di casistiche, sebbene il loro uso sia off-label dal punto di vista legislativo. Il riconoscimento del fenomeno della trombosi tardiva ha creato tuttavia alcune incertezze nella scelta tra BMS e DES in specifici pazienti con STEMI. Il valore aggiunto di altri approcci meccanici alla trmbosi coronarica come i dispositivi di rimozione del trombo e/o di protezione distale è più controverso e, forse, paziente-specifico. È inoltre controversa la necessità di utilizzare una guida ecografica intravascolare per la maggioranza oppure per una specifica minoranza di pazienti con STEMI. La trombosi tardiva dello stent è un possibile caveat. I vantaggi forniti dallo sviluppo di una rete sanitaria per la gestione dello STEMI, allo scopo di ottimizzare il numero di pazienti che riceve una riperfusione precoce, sono stati dimostrati a Praga, in Danimarca, a Minneapolis, oltre che in altre sedi. I vantaggi della bivalirudina (farmaco anti-trombina efficace sulla trombina adesa al trombo, che non sembra stimolare le piastrine) e dell’abciximab (inibitore della glicoproteina IIb/IIIa che si lega ai recettori piastrinici), usati come terapia adiuvante della PCI in generale e nei pazienti con STEMI in particolare, sono supportati da multipli trial. La scelta specifica di somministrazione della dose a bolo di uno o di entrambi i farmaci per via intracoronarica costituisce l’evoluzione di precedenti trattamenti quali l’iniezione intracoronarica di trombolitici o di agenti vasodilatatori dei piccoli vasi nei casi di no-reflow. Tuttavia, queste misure non sono state testate in trial prospettici randomizzati. Sebbene una riperfusione rapida sia il primo obiettivo, non possono essere ignorate le altre componenti della catena del trasporto dell’ossigeno e l’importanza di ciascuno di questi fattori sulla distribuzione di ossigeno a tutti gli organi vitali. Deve essere infatti ottenuto un equilibrio tra le manovre di controllo tese alla stabilizzazione di altre componenti vitali della catena di trasporto dell’ossigeno e l’esecuzione della PCI, senza tuttavia distrarsi troppo dall’obiettivo di ristabilimento di un adeguato flusso coronarico. L’eterogeneità clinica ed angiografica dei pazienti con STEMI e la varietà degli approcci terapeutici disponibili rendono impossibile l’ottenimento di dati da studi clinici randomizzati per la guida di molte delle decisioni cliniche che devono essere prese in ciascun caso di PCI urgente per STEMI. Per ciascuna PCI urgente, vi è tuttavia una serie di ragionevoli ed appropriate strategie terapeutiche che possono essere eseguite da diversi operatori competenti. Il trattamento con angioplastica primaria dei pazienti con STEMI e con infarto NSTEMI (non ST elevation myocardial infarction) ad alto rischio costituisce una delle aree di maggiore impegno e risultato terapeutico della medicina contemporanea.

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