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MINERVA CARDIOANGIOLOGICA

Rivista sulle Malattie del Cuore e dei Vasi


Official Journal of the Italian Society of Angiology and Vascular Pathology
Indexed/Abstracted in: EMBASE, PubMed/MEDLINE, Science Citation Index Expanded (SciSearch), Scopus
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REVIEW  


Minerva Cardioangiologica 2006 October;54(5):643-72

Copyright © 2006 EDIZIONI MINERVA MEDICA

lingua: Inglese

PCI versus CABG versus terapia medica nel 2006

D. Morrison D.

Yakima Heart Center, Yakima, WA, USA


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La decisione di sottoporre i pazienti con ischemia miocardica ad un bypass aorto-coronarico (coronary artery bypass graft, CABG) è stata largamente dibattuta, sin dai primi anni ’70, dall’estensione della patologia coronarica (coronary artery disease, CAD) e dalla funzionalità del ventricolo sinistro. Sulla base delle sottoanalisi e dei follow-up a lungo termine di 3 studi clinici moderatamente numerosi eseguiti su pazienti emodinamicamente stabili e sulla base di 2 piccoli studi clinici su pazienti con angina instabile (escludendo l’infarto miocardico recente), è persistita la nozione che i pazienti con una stenosi >50% della coronaria sinistra o con una malattia trivasale >70% o bivasale >70%, ove uno dei vasi sia rappresentato dalla coronaria sinistra a livello del suo segmento prossimale, ricevano un “beneficio sulla sopravvivenza”, relativo alla terapia medica, dalla CABG (paradigma anatomico).
La terapia medica del CABG versus la terapia medica degli studi clinici consisteva di un numero limitato di farmaci anti-anginosi utilizzati al bisogno. Nelle 3 decadi successive, diversi studi clinici randomizzati, con ampia numerosità e ben disegnati, hanno evidenziato un beneficio sulla sopravvivenza derivante da 4 diverse forme di terapia medica tra i pazienti con CAD di diverso tipo. L’aspirina, i farmaci ipolipemizzanti (specialmente le statine), i beta-bloccanti e gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e/o i farmaci bloccanti il recettore per l’angiotensina si sono tutti dimostrati in grado di migliorare la sopravvivenza, così come di ridurre altri eventi oggettivamente avversi legati alla CAD.
I progressi della terapia medica, associati con la bassa ma significativa mortalità e morbidità sia della CABG che degli interventi coronarici per via percutanea (percutaneous coronary intervention, PCI), sono tra le ragioni per considerare scetticamente il potenziale “beneficio sulla sopravvivenza” derivante dalla rivascolarizzazione. Un motivo più comune e più giustificabile per prendere in considerazione la rivascolarizzazione è rappresentato dall’ischemia miocardica “farmacologicamente refrattaria”, in particolar modo quando è accompagnata da sintomi. Di conseguenza, la documentazione di una ischemia miocardica in pazienti refrattari alla terapia medica fornisce la risposta alla prima domanda relativa alla rivascolarizzazione miocardica: “ questo paziente quali probabilità ha di avere un beneficio clinico da una rivascolarizzazione eseguita in questo momento?”. Solo dopo aver risposto a questa domanda si possono valutare i vantaggi e svantaggi relativi della PCI versus la CABG (paradigma fisiologico).
Due dei vantaggi relativi della PCI, specialmente la velocità di riperfusione e la morbidità relativamente bassa, sono i motivi per i quali la maggior parte dei dati relativi a studi clinici randomizzati e la maggior parte delle applicazioni cliniche della rivascolarizzazione in pazienti con infarto miocardico [infarto miocardico con sovraslivellamento del tratto ST (STEMI) e infarto non-STEMI] sono relativi a procedure PCI. Al contrario, per i pazienti affetti da malattia coronarica, emodinamicamente stabili, refrattari alla terapia farmacologica, le considerazioni anatomiche continuano ad essere importanti per la scelta tra CABG e PCI. I vantaggi specifici della CABG comprendono la sua potenziale capacità di rivascolarizzare vasi cronicamente occlusi con benefici per i segmenti vitali adiacenti del miocardio e il fatto che il condotto di bypass protegge aree cardiache piuttosto che trattare semplicemente le lesioni, tenendo conto anche della sua maggior durata rispetto agli stent convenzionali (gli stent medicati possono cambiare il quadro).
È quindi più utili basarsi su questi principi, fisiologici piuttosto che anatomici, per decidere se rivascolarizzare e con quale urgenza (gli STEMI rappresenta un’indicazione di emergenza, mentre i non-STEMI sono un’indicazione di urgenza). L’anatomia coronarica, comprendente sia il numero di vasi che il tipo di lesioni, continua ad essere d’aiuto per decidere tra CABG e PCI e per pianificare strategie specifiche per il paziente.

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