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MINERVA CARDIOANGIOLOGICA

Rivista sulle Malattie del Cuore e dei Vasi


Official Journal of the Italian Society of Angiology and Vascular Pathology
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REVIEW  


Minerva Cardioangiologica 2005 October;53(5):361-78

Copyright © 2005 EDIZIONI MINERVA MEDICA

lingua: Inglese

Multivessel percutaneous coronary intervention: a new paradigm for a new century

Morrison D. A.


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Gli interventi coronarici percutanei (percutaneous coronary interventions, PCI) sono iniziati a partire dal 1977 per trattare lesioni discrete, singole in pazienti con sintomi stabili ed anatomia favorevole. L'aumentata esperienza degli operatori, i numerosi progressi tecnici, in particolar modo l'introduzione degli stent metallici e successivamente di quelli medicati e l'introduzione di terapie farmacologiche aggiuntive, hanno reso possibile la graduale applicazione delle PCI a quadri clinici ed anatomici sempre più variegati e complessi. Il ruolo reale delle PCI si sta evolvendo in confronto sia della terapia medica che della rivascolarizzazione chirurgica mediante bypass.
Questo articolo è una sintesi ottenuta mediante una revisione degli studi clinici randomizzati presenti in letteratura ed alcuni studi investigazionali di coorte in 21 anni di esperienza di PCI con particolare attenzione ai pazienti considerati ad alto rischio.
Le linee guida dell'American College of Cardiology/ American Heart Association/Society for Cardiac Angiography and Intervention (ACC/AHA/SCA&I) e numerose ricerche sono fondate sul criterio (paradigma convenzionale) che classifica i pazienti in base numero di vasi coronarici ''maggiori' coinvolti (arteria coronaria sinistra discendente anteriore, circonflessa e arteria coronaria destra) con stenosi >70% e se la funzione ventricolare sinistra è normale o compromessa (< o >0,50). Questi criteri sono stati introdotti quando gli interventi di rivascolarizzazione mediante bypass erano l'unica opzione e quando la terapia medica era piuttosto limitata.
Tutti gli studi condotti sull'utilizzo dell'aspirina, clopidogrel, statine, ace-inibitori o inibitori del recettore dell'angiotensina e beta-bloccanti hanno dimo-strato un beneficio sulla sopravvivenza; negli studi sulla PCI rispetto alla trombolisi sia nell'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) che nell'infarto senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI), in ogni caso la rivascolarizzazione è quasi esclusivamente eseguita mediante PCI e ciò rende datato ed inutile il paradigma convenzionale.
I tentativi di confrontare gli interventi di rivascolarizzazione mediante bypass con la rivascolarizzazione mediante PCI hanno reso meno evidenti quali siano i loro reali benefici o svantaggi.
Il nuovo paradigma dovrebbe classificare i pazienti in base alla presenza di una situazione stabile o instabile di a) ischemia, b) stabilità emodinamica e c) infarto miocardico acuto.
La prima finalità è stabilire se il paziente possa beneficiare o meno da un intervento di rivascolarizzazione. Se non c'è beneficio o è minimo il paziente dovrebbe essere gestito con terapia medica. La presenza di una situazione instabile di ischemia o emodinamica o un infarto miocardico acuto sono a favore di un intervento urgente o in emergenza di rivascolarizzazione.
Le caratteristiche cliniche che generalmente fanno preferire una rivascolarizzazione mediante PCI sono l'instabilità emodinamica, STEMI o NSTEMI, e severa comorbidità ed in particolare presenza di concomitanti patologie cerebrali, polmonari o epatiche.
Le caratteristiche anatomiche a favore di un intervento di rivascolarizzazione mediante bypass sono la presenza di una stenosi del tronco comune non protetto, lesioni coinvolgenti le biforcazioni, una o più occlusioni croniche su cui può essere confezionato un bypass e patologia delle biforcazioni con coinvolgimento di importanti rami secondari.
L'età avanzata e la presenza di una severa riduzione della funzione ventricolare sinistra sono associate ad un elevato rischio sia con la rivascolarizzazione mediante bypass che mediante PCI.
Vasi di piccolo calibro o vasi diffusamente malati possono determinare una minore probabilità di successo sia con la rivascolarizzazione mediante bypass che mediante PCI.

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