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MINERVA CARDIOANGIOLOGICA

Rivista sulle Malattie del Cuore e dei Vasi


Official Journal of the Italian Society of Angiology and Vascular Pathology
Indexed/Abstracted in: EMBASE, PubMed/MEDLINE, Science Citation Index Expanded (SciSearch), Scopus
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  CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA


Minerva Cardioangiologica 2003 October;51(5):585-98

Copyright © 2003 EDIZIONI MINERVA MEDICA

lingua: Inglese

Balancing benefit against risk in the choice of therapy for coronary artery disease. Lesson from prospective, randomized, clinical trials of percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass graft surgery

Morrison D. A., Sacks J.


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La popolazione mondiale, in considerazione del suo progressivo invecchiamento, si trova a fronteggiare un'imminente pandemia di malattia coronaria ad alto rischio. I pazienti affetti da malattia coronaria presentano 3 opzioni terapeutiche, basate su di un'obiettiva prognosi clinica: la terapia medica e la modificazione dei fattori di rischio, e 2 forme di rivascolarizzazione, l'intervento chirurgico di by-pass coronarico e l'intervento coronarico per via percutanea. In oltre 50 estesi (più di 100 pazienti) studi clinici randomizzati, prospettici e di tipo multicentrico, sono state messe a confronto queste opzioni terapeutiche in termini di benefici clinici e di rischi per il paziente. Gli studi randomizzati, che hanno dimostrato la presenza di benefici in importanti parametri prognostici (sopravvivenza, infarto del miocardio, ictus) da parte delle statine, degli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e delle tienopiridine, sono stati tutti completati successivamente alla pubblicazione della maggior parte degli studi clinici che mettevano a confronto l'approccio di tipo farmacologico con le procedure di rivascolarizzazione. Queste terapie di tipo medico, sommate all'aspirina, ai beta-bloccanti, e alla modificazione dei fattori di rischio, dovrebbero essere rese disponibili ai pazienti indipendentemente dalla decisione di procedere alla rivascolarizzazione, sia con l'intervento chirurgico di by-pass aorto coronarico che con l'intervento coronarico per via percutanea. Questa review integra le informazioni provenienti da questi studi e offre un confronto tra i benefici clinici e i relativi rischi per ciascuna delle opzioni terapeutiche. I risultati della presente review mostrano che:
‹ gli studi che mettono a confronto l'approccio di tipo medico con le procedure di rivascolarizzazione (sia l'intervento chirurgico di bypass coronarico e trapianto che l'intervento coronarico per via percutanea) confermano il paradosso della rivascolarizzazione, nel senso che i pazienti che presentano un rischio più elevato di andare incontro a una prognosi sfavorevole, da ischemia del miocardio, traggono beneficio dalla procedura di rivascolarizzazione per quanto riguarda importanti parametri prognostici (sopravvivenza, infarto del miocardio o ictus).
‹ Questo paradosso, osservato per la prima volta nello studio di confronto tra la terapia medica e l'intervento chirurgico di by-pass aorto coronarico, condotto negli anni 70, risulta evidente negli studi che mettono a confronto la fibrinolisi e le altre terapie farmacologiche con l'intervento coronarico primario per via percutanea, per i casi del miocardio con sovra-livellamento del tratto ST.
‹ Il paradosso risulta evidente negli studi che confrontano la strategia terapeutica di tipo conservativo con quella di tipo invasivo, per il trattamento dell'infarto miocardico in assenza di slivellamento del tratto ST e dell'angina instabile, dove il beneficio offerto dalla rivascolarizzazione è apprezzabile solamente nei casi ad alto rischio.
‹ Il paradosso spesso si evidenzia nei pazienti più gravi, che possono trarre maggior benefici dalla procedura di rivascolarizzazione, ma ai quali l'intervento viene negato, a causa dell'elevata percezione del rischio (analogamente al paradosso di riperfusione nei casi di infarto del miocardio in presenza di slivellamento del tratto ST, in cui i pazienti che presentano maggiori probabilità di trarre benefici dalla terapia trombolitica non la ricevono, a causa dell'elevata percezione del rischio).
‹ Gli studi che hanno messo a confronto la terapia medica con l'intervento di rivascolarizzazione per il trattamento dell'infarto miocardico acuto suggeriscono l'utilizzo dell'intervento coronarico per via percutanea come migliore strategia di stabilizzazione precoce (90% di tutti i pazienti inclusi in questi studi).
‹ La maggior parte degli studi di confronto tra l'intervento coronarico per via percutanea e l'intervento chirurgico di by-pass coronarico hanno arruolato popolazioni di pazienti che presentavano un rischio relativamente basso di andare incontro a eventi clinici di natura ischemica. Questi studi hanno dimostrato lievi differenze tra le due procedure chirurgiche, per quanto riguarda i parametri prognostici importanti (sopravvivenza, infarto del miocardio o ictus).
Sulla base dei risultati ottenuti, è possibile trarre le seguenti conclusioni:
‹ La terapia rappresenta l'opzione terapeutica primaria per il trattamento della malattia coronarica stabile, a basso rischio, e dovrebbe essere somministrata a tutti i pazienti affetti da tale patologia.
‹ La refrattarietà alla terapia medica costituisce un utile marker di elevato rischio, che depone in favore dei potenziali benefici offerti dalla procedura di rivascolarizzazione.
‹ L'intervento chirurgico di bypass coronarico continua a rappresentare il trattamento di elezione per la rivascolarizzazione completa dei pazienti affetti da malattia arteriosa coronarica caratterizzata da molteplici lesioni a carico di diversi vasi, in parte a causa della sua applicabilità nei casi di occlusioni croniche.
‹ L'intervento coronarico per via percutanea rappresenta il trattamento di elezione per la stabilizzazione acuta dei pazienti che presentano un'ischemia in corso e un infarto miocardio acuto, specialmente nel caso dei pazienti compromessi dal punto di vista emodinamico, e/o con importanti patologie concomitanti.

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