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MINERVA CARDIOANGIOLOGICA

Rivista sulle Malattie del Cuore e dei Vasi


Official Journal of the Italian Society of Angiology and Vascular Pathology
Indexed/Abstracted in: EMBASE, PubMed/MEDLINE, Science Citation Index Expanded (SciSearch), Scopus
Impact Factor 0,752


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  CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA


Minerva Cardioangiologica 2002 Ottobre;50(5):431-42

lingua: Italiano

Gli stent ricoperti di farmaci fanno davvero la differenza?

Presbitero P., Asioli M.


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Il limite principale all'ulteriore diffusione dell'angioplastica percutanea (PTCA) è rappresentato dalla restenosi, che si verifica nel 30% dei pazienti entro i primi 6 mesi dalla procedura. Lo stenting coronarico riduce la percentuale di restenosi dal rimodellamento arterioso post-PTCA, lasciando immodificata la proliferazione delle cellule muscolari liscie secondaria alla lesione vascolare. L'unico approccio terapeutico finora utilizzato, di tipo meccanico (ulteriore angioplastica mediante palloncino, rimozione della placca con rotoblator o aterectomia direzionale), è andato incontro a insuccesso.
Poiché il processo di restenosi è dovuto a una serie complessa di eventi biologici, che prendono inizio con l'aggregazione piastrinica e il rilascio di fattori della crescita e di citochine, è stato tentato l'impiego di farmaci anti-infiammatori, antitrombotici e antiproliferativi.
Il cortisone e l'eparina si sono dimostrati scarsamente efficaci in indagini cliniche. Nuovi farmaci (rapamicina, taxolo, actinomicina, tacrolimus, estradiolo, desametasone), provvisti di attività antiproliferativa e anti-infiammatoria, sono in fase di valutazione. Questi farmaci agiscono da inibitori della migrazione cellulare e della progressione del ciclo cellulare attraverso specifici meccanismi molecolari.
Il primo studio pilota condotto su 45 pazienti con impianto di stent a rilascio di sirolimus ha dimostrato una evidente soppressione (pari al 25% nel gruppo con rilascio rapido del farmaco e al 23% in quello con rilascio lento) della formazione neointimale a distanza di 12 mesi dalla procedura, in assenza di restenosi.
Lo studio Ravel, di tipo randomizzato, sono stati arruolati 238 pazienti trattati con impianto di stent rivestiti di sirolimus vs un gruppo di controllo. I risultati confermano le osservazioni precedenti, con una soppressione completa dell'iperproliferazione intimale e della restenosi a sei mesi di follow-up.
I primi 400 pazienti trattati nel trial Sirius, uno studio simile all'indagine Ravel, nel quale verranno randomizzati 1.100 pazienti, mostrano un'inibizione parziale del processo che conduce alla restenosi, probabilmente a causa della maggiore complessità delle lesioni trattate, rispetto a quelle dell'indagine Ravel (tasso di restenosi del 9.2%).
Un altro farmaco assai promettente è il taxolo (paclitaxel), una molecola antiproliferativa e anti-infiammatoria, già sottoposta a una serie di trial clinici denominata Taxus.
I dati non ancora pubblicati dei trial randomizzati Taxus I e Taxus II dimostrano un tasso di restenosi estremamente basso. Altri farmaci (actinomicina D, estradiolo, tacrolimus, desametazone) si sono dimostrati in grado di influire sulla restenosi e sulla proliferazione neointimale, e sono in fase di studio.
È molto importante tenere presenti le lezioni del passato. Il disegno, il tipo e le caratteristiche della superficie interna dello stent rimangono essenziali, così come la corretta espansione e la completa ricopertura delle lesioni da parte di uno stent «correttamente funzionante».

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