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ULTIMO FASCICOLOEUROPEAN JOURNAL OF PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE

Rivista di Medicina Fisica e Riabilitativa dopo Eventi Patologici


Official Journal of the Italian Society of Physical and Rehabilitation Medicine (SIMFER), European Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ESPRM), European Union of Medical Specialists - Physical and Rehabilitation Medicine Section (UEMS-PRM), Mediterranean Forum of Physical and Rehabilitation Medicine (MFPRM), Hellenic Society of Physical and Rehabilitation Medicine (EEFIAP)
In association with International Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ISPRM)
Indexed/Abstracted in: CINAHL, Current Contents/Clinical Medicine, EMBASE, PubMed/MEDLINE, Science Citation Index Expanded (SciSearch), Scopus
Impact Factor 2,063

 

Europa Medicophysica 2003 Marzo;39(1):7-17

 ORIGINAL ARTICLES

Stroke and rehabilitation: Italian Cooperative Rese-arch (ICR2)

Franceschini M., Branchini W., Brianti R., De Camillis E., Ferrari L., Galvagni R., Lenti G., Manca M., Mayer F., Molteni F., Perdon L., Procicchiani D., Todeschini E., Zaccala M., Agosti M., Casella G., Celani M. G., Citterio M. A., Masucci M., Spizzichino L.

ITAL­IAN COOP­ER­A­TIVE ­RESEARCH ­ICR2*

Obiettivo. Lo stroke rappresenta la principale causa di disabilità tra gli adulti nei paesi occidentali e il peso umano ed economico che produce è enorme. Questo lavoro presenta i risultati generali di uno studio multicentrico italiano (ICR2) che ha osservato l’iter riabilitativo di un campione di oltre 1000 pazienti con ictus che accedono a strutture riabilitative italiane in fase post-acuta. L’obiettivo dello studio è stato quello di portare un contributo della situazione riabilitativa italiana riguardo ai fattori che influenzano il recupero nell’ictus. Inoltre, questo studio ha voluto dimostrare la fattibilità della costituzione di un data-base multicentrico italiano utilizzando un semplice setting valutativo.
Metodi. Il disegno dello studio è stato di tipo prospettico, osservazionale e prevedeva l’arruolamento di soggetti al primo ictus clinico, consecutivamente ammessi alla riabilitazione in 18 centri riabilitativi italiani. Lo studio era caratterizzato da una fase organizzativa preliminare finalizzata a disseminare e ottimizzare il protocollo di valutazione fra i centri, training degli operatori all’uso delle scale di valutazione e del software dedicato, verifica dei dati inseriti nel data-base generale per assicurare la migliore qualità dell’acquisizione.
Tutti i soggetti sono stati poi inseriti in un setting riabilitativo intensivo che, secondo l’organizzazione italiana, contemplava allo stesso modo il ricovero in degenza riabilitativa continua oppure in day hospital. A ogni centro venivano richieste le seguenti modalità organizzative: presenza di un team multidisciplinare, pianificazione degli obiettivi riabilitativi per ogni paziente e loro aggiornamento settimanale mediante riunioni di team, disponibilità di fisioterapia, terapia occupazionale e logoterapia almeno per 5 giorni alla settimana.
Convenzionalmente, l’inizio del programma riabilitativo è stato definito con il termine di «ingresso» e la fine con quello di «dimissione» sia per i soggetti seguiti in degenza continua che in day hospital. La durata del programma riabilitativo è stata indicata con il termine “lenght of stay (LOS)” per entrambi i tipi di pazienti. È stata prevista una valutazione dei pazienti entro 72 ore dall’inizio e entro 72 ore dal termine del programma riabilitativo. Si sono registrati i principali dati socio-demografici, il tipo e la sede della lesione, l’impairment motorio, l’impairment neuropsicologico, l’abilità/ partecipazione, la presenza di: catetere vescicale, SNG o PEG, tracheostomia e la comparsa di complicanze. Alla dimissione sono stati rivalutati gli aspetti legati all’impairment e alla abilità/partecipazione già misurati all’ingresso. Sono stati poi raccolti i dati relativi a: durata del trattamento riabilitativo; tipo e numero di sedute di trattamento effettuate; destinazione alla dimissione e qualità di vita correlata allo stato di salute (EuroQol) mediante l’opinione del paziente e quella del caregiver. A distanza di un anno dall’evento acuto è stata prevista anche una fase di follow-up con una ripetizione della valutazione effettuata alla dimissione. Sono stati creati un software per la raccolta dei dati (disponibile per la consultazione all’indirizzo: http://www.csamed.it
riabilitazione
icr2) e un sistema informativo in grado di garantire un’efficace e rapida comunicazione tra i centri. È stato previsto l’invio dei dati al centro di raccolta ogni 3 mesi.
Risultati. Dati demografici e clinici. I pazienti arruolati nello studio sono stati 1023, dei quali 34 deceduti e 26 usciti dallo studio secondo i criteri di esclusione previsti. Relativa-mente al tipo di lesione i dati hanno mostrato una maggiore incidenza (75%) di eventi a eziologia ischemica, con una prevalenza netta delle forme con sede anteriore parziale e scarsa delle forme con sede posteriore.
Variabili organizzative. L’84,5% dei soggetti proveniva da un reparto per acuti dopo un’attesa media di 26,0 giorni (DS 25,3 giorni). In 789 casi il programma riabilitativo è stato sviluppato esclusivamente durante degenza riabilitativa continua, in 174 casi in day hospital. La durata della degenza in Riabilitazione (LOS) era di 52,9 giorni (DS 33,0). La durata globale del trattamento (somma di rieducazione neuromotoria, terapia occupazionale e rieducazione logopedica), è stata in media di 110’ al giorno. Tutti i pazienti sono stati trattati con rieducazione neuromotoria, solo il 42,3% con rieducazione logopedica e il 45,6% con terapia occupazionale.
Impairment cognitivo e motorio. Il confronto dei dati sull’impairment motorio dell’ingresso e della dimissione ha evidenziato un miglioramento significativo dello score di lato del Motricity Index (MI) (p<0,001), del Trunk Control Test (TCT) (p<0,001).
Disabilità/Handicap. Il guadagno medio del punteggio del BI è stato di 6,1 (DS 4,2). Al termine del periodo riabilitativo il 43,4% dei soggetti aveva una disabilità moderata (BI ≥15) e 88 soggetti (9,1%) risultavano indipendenti (BI=20). Alla scala FIM una dipendenza minima (score superiore o uguale a 73) al termine dell’iter riabilitativo è stata osservata nel 68,8% del nostro campione mentre il valore medio del miglioramento tra ingresso e dimissione è stato di 25,7 punti (DS 17,6).
Qualità di vita. I punteggi dell’EuroQol (528 casi) evidenziano un giudizio mediamente più ottimistico da parte del paziente su se stesso piuttosto che da parte del caregiver. Al termine dell’iter riabilitativo per l’84,5% dei soggetti è stato possibile il reinserimento in famiglia.
Conclusioni. Le principali variabili demografiche sono paragonabili a quelle descritte in letteratura, in particolare l’ampia dispersione dell’età sembra caratteristica delle casistiche più recenti. Anche la percentuale dei soggetti con ischemia ed emorragia (dal 29% al 8,9%) e la frequenza della lateralità della lesione (45% a carico sia dell’emisfero destro che sinistro) sono riconducibili ai dati della letteratura.
In un lavoro di Roth si riscontra la presenza di catetere vescicale e tracheostomia nel 24,3% e 21,8% dei casi rispettivamente, rispetto al 35% e 2,4% della nostra casistica. Lo stesso lavoro riporta che il 75% (contro l’82,2% dei casi del nostro studio) ha presentato almeno una complicanza clinica. Il dato relativo alla provenienza dei pazienti al momento del ricovero (il 98,2% «viveva in casa») trova scarse analogie in letteratura mentre i tempi di attesa per l’accoglimento in degenza riabilitativa (entro 30 giorni) e la LOS sono in linea con i dati riportati in molti lavori. Per quanto riguarda il confronto con i tempi dedicati al trattamento rieducativo specifico, i nostri dati italiani denunciano un ridotto ricorso alla terapia occupazionale rispetto alla letteratura anglosassone. Questo può essere giustificato dalla mancanza in Italia fino a pochi anni fa della figura giuridica e professionale del fisioterapista occupazionale. L’evoluzione dei disturbi cognitivi nei pazienti in studio è poco confrontabile con ricerche più mirate a motivo del riscontro solo clinico che qui è stato condotto. In questa casistica, l’incidenza di disfagia è elevata come descritto da altri Autori sebbene su pazienti in acuto. Il rilievo della menomazione effettuato attraverso l’utilizzo di scale di impairment motorio ampiamente conosciute, mostra in tutti gli items un miglioramento progressivo tra inizio e conclusione della riabilitazione, altamente significativo dal punto di vista statistico, concorde con la letteratura. Per quanto concerne la valutazione della disabilità i punteggi FIM tot (60,1; DS 24,8) si presentano notevolmente omogenei con le diverse casistiche internazionali. Alla valutazione di fine trattamento riabilitativo, tutti i punteggi sono migliorati in modo statisticamente significativo rispetto all’ingresso (p<0,001). Il FIM change è pari a 25,7 (DS 19), superiore alla casistica UDS (18,9, DS 14) e inferiore a quella di Inouye (29, DS 18). Per quanto riguarda il BI nel nostro studio alla dimissione solo il 9,1% dei soggetti mostra una completa indipendenza (BI=20) mentre per Woo, che ha analizzato una popolazione afferente a un ospedale generale, questo avviene nel 30% dei casi a 3 mesi dall’evento acuto. La riscontrata differenza di valutazione del paziente e del parente può rappresentare una sottostima del danno vissuta dal paziente e/o dal timore del rientro a domicilio vissuto dal parente. Il rientro in comunità (intendendo per tale il ritorno a una vita domestica) avviene nell’84,5% dei casi nel nostro studio. Paolucci riporta una percentuale maggiore (92,9%) mentre altri Autori si collocano su valori più bassi. L’analisi dei risultati di questo studio ha evidenziato l’eterogeneità tra i vari centri sui tempi e sulla gestione della presa in carico riabilitativa dei pazienti con stroke nonostante precisi criteri di inclusione. D’altra parte i dati in letteratura enfatizzano come non vi sia concordanza a livello di varie realtà internazionali nella selezione delle misure di outcome, dei tempi di verifica del recupero, della definizione e misura dell’intervento riabilitativo. Vi è, inoltre, una grande variabilità nei criteri di inclusione dei pazienti rispetto l’inizio del trattamento riabilitativo e alla LOS. Questo testimonia come non vi sia sempre un’adeguata programmazione dell’intervento, in termini di impegno di risorse economiche e umane, rapportato all’outcome atteso. Tale eterogeneità rende ragione della difficoltà nel dimostrare l’efficacia dell’intervento riabilitativo. Questa ricerca può rappresentare il tentativo di standardizzare nel panorama riabilitativo italiano un setting valutativo più idoneo alle diverse tipologie cliniche di pazienti e di costituire un terreno di studio per identificare così il percorso terapeutico migliore per ognuno di essi.

lingua: Inglese


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