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EUROPEAN JOURNAL OF PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE

Rivista di Medicina Fisica e Riabilitativa dopo Eventi Patologici


Official Journal of the Italian Society of Physical and Rehabilitation Medicine (SIMFER), European Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ESPRM), European Union of Medical Specialists - Physical and Rehabilitation Medicine Section (UEMS-PRM), Mediterranean Forum of Physical and Rehabilitation Medicine (MFPRM), Hellenic Society of Physical and Rehabilitation Medicine (EEFIAP)
In association with International Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ISPRM)
Indexed/Abstracted in: CINAHL, Current Contents/Clinical Medicine, EMBASE, PubMed/MEDLINE, Science Citation Index Expanded (SciSearch), Scopus
Impact Factor 2,063


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ORIGINAL ARTICLES  


Europa Medicophysica 2001 June;37(2):83-92

lingua: Inglese

Use of botulinum toxin type A in walking disorders of children with cerebral palsy

Paolicelli P. B., Ferrari A. *, Lodesani M. *, Muzzini S. *, Sassi S. *, Maoret A. *, Bianchini E., Cioni G.

From the Division of Child Neurology and Psychiatry University of Pisa and ­IRCCS Stella Maris - Pisa
*Children Regional Rehabilitation Unit S. Maria Nuova Hospital - Reggio Emilia


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Introduzione. La tossina botulinica tipo A (BTX-A), potente neurotossina la cui azione terapeutica riduce la spasticità e la distonia nei disordini del movimento, è oggi largamente utilizzata oltre che nell’adulto anche in età pediatrica. Per quanto riguarda il bambino vi sono ormai numerose esperienze relative all’uso del farmaco nella paralisi cerebrale infantile (PCI), in cui la spasticità rappresenta un sintomo di frequente riscontro.
Le ricerche, condotte anche con metodiche quantitative molto sofisticate come la gait analysis, sembrano indicare una buona efficacia sia nel trattamento dell’arto inferiore che dell’arto superiore, con un miglioramento funzionale della deambulazione e della manipolazione. La maggior parte degli studi pubblicati non sono tuttavia esenti da critiche relative alla metodologia con cui sono stati condotti (disomogeneità delle casistiche, insufficienza di strumenti per una corretta valutazione dell’outcome, mancato inserimento del trattamento con BTX-A in un progetto terapeutico con chiari obiettivi da realizzare e linee di condotta omogenee per il trattamento post-tossina).
A queste critiche si deve aggiungere che la spasticità delle PCI, al contrario di quanto ritenuto dalla neurologia tradizionale, non costituisce sempre un segno negativo da contrastare e correggere per favorire l’organizzazione delle funzioni adattive, ma essa deve spesso essere considerata come un compenso funzionale messo in atto dal bambino per costruire funzioni adattive nonostante la presenza del disturbo neuromotorio. Da qui l’esigenza di una semeiotica differenziale che guidi il clinico sia nella interpretazione del segno patologico sia nella scelta del trattamento più appropriato, in linea con l’organizzazione funzionale spontanea del bambino con PCI.
Scopo del presente lavoro è la verifica dell’efficacia del trattamento con BTX-A in un gruppo di soggetti con PCI deambulanti, selezionati seguendo criteri interpretativi di tipo funzionale della spasticità (segno o strategia di compenso nella organizzazione della funzione locomotoria).
Metodi. Il gruppo studiato è costituito da 54 soggetti (22 femmine e 32 maschi), deambulanti con o senza supporto per gli arti superiori; l’età media era di 6,3 anni (range 2-11,9). Ventotto bambini erano affetti da diplegia spastica, 9 da doppia emiplegia, 17 da emiplegia.
I principali criteri di selezione sono stati l’assenza di complicanze ortopediche, la maturità e la motivazione della funzione locomotoria, la modificabilità delle condotte motorie, la predominanza e la stabilità dell’errore, l’assenza di disturbi percettivi.
I muscoli trattati isolatamente od in associazione sono stati: il tricipite surale (gastrocnemio laterale e/o mediale e/o solco), il tibiale posteriore, il semitendinoso, il gracile, l’adduttore medio dell’anca, l’adduttore dell’alluce, il peroneo lungo.
La tossina botulinica è stata somministrata alla dose di 1-4 Unità BOTOX (correzione X 3 per Dysport)/kg/muscolo.
Ognuno dei soggetti inseriti nella sperimentazione è stato sottoposto a: 1) valutazione clinica motoscopica della statica eretta e del cammino principalmente mirata alla enucleazione preliminare degli obiettivi attesi dal trattamento secondo la metodica del Goal Attainment Scaling (GAS); 2) videoregistrazione della statica e del cammino; 3) valutazione della spasticità secondo la scala Ashworth e rilevazione dei ROM (range of movement) a livello delle articolazioni dell’arto inferiore; 4) valutazione testologica con la Gross Motor Function Measure (GMPM); 5) analisi quantitativa del cammino con sistema ELITE (BTS-Milano), (i cui risultati non sono discussi in questo lavoro); 6) intervista con i genitori.
I soggetti sono stati sottoposti a controllo al I ed al IV mese dopo il trattamento farmacologico e successivamente a scadenza bimestrale per verificare la durata degli effetti ottenuti.
Risultati. Non sono stati osservati significativi effetti collaterali, se non transitori e di lieve entità in circa un quarto dei soggetti. L’effetto farmacologico sul muscolo si è reso manifesto in tutti i soggetti entro la prima settimana dalla somministrazione. La sua durata è stata in media di 8 mesi (range 2-20). I risultati ottenuti hanno indicato una buona risposta locale al farmaco (aumento del range articolare e riduzione significativa della spasticità) ed un buon miglioramento funzionale. Alla GAS solo il 15% dei soggetti non ha raggiunto i risultati attesi dal trattamento in almeno uno degli obiettivi proposti, per la statica eretta (distribuzione del carico, allineamento dell’arto inferiore, stabilità) e per il cammino (resistenza, fluenza, velocità). Alla GMFM i bambini hanno mostrato un aumento statisticamente significativo degli score nelle dimensioni della statica e dello spostamento dopo 4 mesi dall’inoculazione. In circa un quarto dei soggetti non vi era tuttavia un incremento significativo; questo dato è stato interpretato come effetti «soglia» e «tetto» della scala di valutazione scelta.
Conclusioni. I risultati di questa ricerca indicano che l’impiego della BTX-A non può essere disgiunto dal trattamento fisioterapico ed ortesico, ma deve collocarsi in un progetto terapeutico più generale, che miri ad indurre delle modificazioni stabili, favorevoli ad uno sviluppo del paziente, compatibile con le limitazioni imposte dalla storia naturale e dal proprio quadro clinico. Il trattamento con BTX-A rappresenta una fra le diverse possibilità concrete di intervento attuabili nel bambino con PCI. Il suo uso deve tuttavia essere preceduto da un’interpretazione funzionale dei meccanismi fisiopatologici del disturbo del cammino, e deve essere eseguito da una valutazione multiassiale dei suoi risultati.

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