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EUROPEAN JOURNAL OF PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE

Rivista di Medicina Fisica e Riabilitativa dopo Eventi Patologici


Official Journal of the Italian Society of Physical and Rehabilitation Medicine (SIMFER), European Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ESPRM), European Union of Medical Specialists - Physical and Rehabilitation Medicine Section (UEMS-PRM), Mediterranean Forum of Physical and Rehabilitation Medicine (MFPRM), Hellenic Society of Physical and Rehabilitation Medicine (EEFIAP)
In association with International Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ISPRM)
Indexed/Abstracted in: CINAHL, Current Contents/Clinical Medicine, EMBASE, PubMed/MEDLINE, Science Citation Index Expanded (SciSearch), Scopus
Impact Factor 2,063


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ORIGINAL ARTICLES  


Europa Medicophysica 2001 March;37(1):25-37

lingua: Inglese

Influence of poststroke depression on functional outcome

Battaglia A., Bejor M.*

From the Department of Rehabilitation
Ospedale di Serravezza, ASL Viareggio (Lucca)
*IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia


FULL TEXT  


Numerosi sono in letteratura i lavori che definiscono lo stroke prima causa di disabilità nei paesi occidentali e la depressione come più frequente complicanza dello stroke. Assai meno approfondita appare invece l’analisi del rapporto tra PSD e recupero funzionale, in particolare in merito alle ragioni che deteminano nei depressi un outcome significativamente peggiore rispetto ai non depressi, anche alla luce del fatto che alcuni Autori sostengono che la depressione post-stroke può essere considerata il più pesante ostacolo al processo riabilitativo del paziente. C’è concordanza di opinioni inoltre che la storia naturale dello stroke possa essere influenzata positivamente dalla riabilitazione, intesa come processo integrato che ha per obiettivo finale il recupero della relazionalità e della partecipazione, attraverso strumenti operativi che consentono di prevenire le complicanze, agire terapeuticamente sul danno disabilitante, recuperare intrinsecamente la funzione attraverso processi di apprendimento e ricercare compensi adattativi ai danni non emendabili. I programmi di recupero funzionale che hanno come paradigma teorico di riferimento i principi della psicologia cognitivista appaiono i più penalizzati dalla PSD.
La teoria cognitiva della riabilitazione sostiene infatti, che la qualità del recupero guidato dall’intervento riabilitativo, venga determinato dal tipo di processi cognitivi attivati e dalla modalità della loro attivazione. Il modello riabilitativo a questa sotteso prevede l’elaborazione di strategie che permettano di programmare la condotta terapeutica sulla base di esercitazioni guidate e consequenziali di attività cognitive. Le tecniche riabilitative che si riferiscono al modello cognitivo, tese al recupero funzionale intrinseco di pazienti che hanno subito delle lesioni cerebrali, si fondano sul presupposto che il soggetto possa recuperare una gestualità persa o compromessa, od imparare a riorganizzare il proprio comportamento motorio in funzione delle capacità che residuano dopo lesione, il tutto condizionato dalla capacità di apprendere, cioè modificare i comportamenti attraverso l’esperienza, e di ritenere l’appreso (memoria). In sintesi si può dire che l’integrità delle funzioni cognitive rappresenta un prerequisito determinante le possibilità e l’efficacia dell’esposizione programmata a stimoli significativi nell’ambito dell’esercizio terapeutico, strumento riabilitativo dell’apprendimento. Esiste una stretta correlazione tra funzioni cognitive ed affettività. Recenti lavori hanno dimostrato attraverso osservazioni di architettura anatomo-funzionale e ricerche neurofisiologiche (chiarendo in senso neurobiologico le intuizioni del funzionalismo psicologico), l’essenzialità del valore cognitivo dell’affettività. L’apprendimento prevede come prerequisito attuativo, che i processi di memorizzazione (fissazione dell’attenzione, memoria a breve ed a lungo termine) siano integri ed efficienti: i processi di apprendimento, in particolare l’apprendimento di abilità motorie, prevedono la messa in funzione di network coinvolti anche nella memoria spaziale e procedurale (corteccia prefrontale dorso-laterale) e nell’attenzione selettiva (corteccia parietale inferiore). Le aree corticali parietali e prefrontali suddette, sono coinvolte in importanti connessioni cortico-sottocorticali che costituiscono un determinante circuito “attenzionale-cognitivo”. I circuiti della memoria di lavoro, episodica ed in particolare della memoria procedurale che entra in gioco specificamente nell’apprendimento di tipo motorio determinante le capacità operative, che si verifica senza consapevolezza del contenuto delle informazioni, sono in rapporto con la corteccia temporale e le aree limbiche, strutture determinanti nella fisiologia delle emozioni e dell’affettività, in particolare in rapporto con il nucleo laterale dell’amigdala che riveste il ruolo di “metabolizzatore emozionale delle percezioni” ricevendo crude “informazioni sensoriali” dal talamo e “informazioni percettive” dalla corteccia e dalle formazioni ippocampali per rivestirle, in connessione operativa con i network della memoria, dell’affettività adeguata al contesto.
Importanti e dimostrati sono gli effetti negativi della depressione sulle funzioni cognitive, in particolare sull’attenzione “focale” (capacità di rispondere adeguatamente a specifici stimoli visivi, uditivi e tattili) e “sostenuta” (capacità di mantenere una risposta comportamentale efficiente durante un’attività continua e ripetitiva), sulla “working memory” (sistema di limitata capacità, dotato di codici per l’immagazzinamento temporaneo dell’informazione recentemente acquisita), sulla memoria prospettica, ma anche sull’orientamento, linguaggio, costruzione visiva e sulle funzioni motorie, soprattutto dopo lesioni dell’emisfero sinistro.
Obiettivi. Al fine di analizzare l’influenza della depressione sull’outcome ed in particolare su quali delle funzioni cognitive incide maggiormente in senso negativo, e di valutarne l’impatto su un progetto riabilitativo che si riferisce a modelli di tipo cognitivo, abbiamo effettuato uno studio prospettico su una popolazione sequenziale di degenti in un Centro di Riabilitazione con stroke recente. Gli obiettivi dello studio erano di identificare la PSD in una popolazione sequenziale di degenti con ictus recente; di valutare l’outcome a confronto tra due gruppi randomizzati di degenti con PSD, uno dei quali trattato con venlafaxina ed un gruppo omogeneo di controllo non trattato farmacologicamente per la depressione (a parità di tutti gli altri trattamenti medici e fisiokinesiterapici); valutare se la terapia antidepressiva con venlafaxina determina differenze tra i due gruppi ed all’interno del gruppo trattato.
Metodi. Sono stati arruolati 100 soggetti (56 U, 44 D) affetti da stroke recente (> 7 giorni, <21 giorni) afferenti sequenzialmente ad un Ospedale Specializzato di Riabilitazione, di età compresa tra i 60 ed i 74 anni. I cento soggetti sono stati esaminati da Medico Specialista al fine di far diagnosi di PSD.
La diagnosi di depressione è stata fomulata secondo i criteri modificati del DSM IV per Episodio Depressivo Maggiore, includendo tra questi i soggetti che rispondevano a tutti i criteri, con esclusione del criterio D (“i sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale” per l’ovvia presenza di stroke), e per Depressione Minore, considerando in questa categoria i soggetti che rispondevano a più di 2 e meno di 5 dei sintomi richiesti per il criterio A. Ulteriore approfondimento diagnostico è stato effettuato con la somministrazione della Hamilton Depression Rating Scale e la Geriatric Depression Scale, entrambe scale che si sono dimostrate valide ed affidabili in particolare nella misura della depressione negli adulti-anziani e sensibili sia alla depressione minore che a quella maggiore e con indice di correlazione tra di loro (0,32) assai significativo.
Sono quindi stati individuati 64 soggetti (38 U, 26 D) affetti da PSD (EDM e DM). Questi soggetti sono stati divisi at random in due gruppi di 32: il gruppo “T” (21 U, 11 D) è stato trattato per 4 mesi con venlafaxina (da 75 a 150 mg b.i.d.) + esercizio terapeutico conoscitivo per tre ore al dì (per 6 giorni settimanali) + esercizio per il recupero delle funzioni corticali superiori per 1 ora al dì (per 6 giorni settimanali) + nursing specifico in ospedale di riabilitazione specializzato per 2 mesi, poi trattamento in day hospital o ambulatoriale (1 o 2 ore al dì per 5 dì a settimana) per ulteriori due mesi; il gruppo “C” (17 U, 15 D) non è stato trattato con farmaci antidepressivi, ma ha avuto tutti gli altri trattamenti in costanza di contesto e temporalità. È stata rigorosamente seguita la regola del “doppio cieco”: né i soggetti in esame, né gli esaminatori (le valutazioni ai tempi t0, tf, sono state fatte sempre dallo stesso esaminatore sullo stesso paziente), erano a conoscenza dell’appartenenza al gruppo T o al gruppo C.
La valutazione funzionale è stata effettuata da un’equipe composta da un neuropsichiatra, un fisiatra, una psicologa, due terapiste. La valutazione della memoria ha tenuto conto della dicotomia tra “memoria a breve termine “ e “memoria a lungo termine” e di quella tra compiti “verbali” e “spaziali”. La memoria a breve termine verbale è stata studiata dando una misura dello span verbale con il “Test di ripetizione seriale di parole bisillabiche”, prova che deriva dal test di ripetizione di cifre presente nella scala d’intelligenza verbale di Wechsler, utilizzando parole al posto di cifre, per mantenere costante il numero dei fenomeni da memorizzare; quella spaziale con il “Test di Corsi” (C), prova di memoria seriale a breve termine di posizioni spaziali, analoga al test verbale di ripetizione di parole bisillabiche; con il “Test di memoria di prosa” abbiamo avuto la possibilità di studiare la memorizzazione dipendente da un processo di organizzazione e gerarchizzazione del materiale: il processo di rievocazione di un testo è sostanzialmente diverso da quello che permette la rievocazione di una lista di parole; se infatti il testo ha una lunghezza che supera la capacità della memoria a breve termine, non può venire rievocato integralmente e letteralmente, ma solo in alcune sue parti ed inoltre la rievocazione non è perfettamente aderente al testo, ma esprime in modo sensibile i significati generali (o gli eventi più importanti) esposti nel testo; il test è stato valutato per mezzo di un punteggio che valorizza il procedimento di estrazione dei significati principali del testo (cosiddetto “punteggio gerarchico” ).
Per la valutazione dell’attenzione sono stati utilizzati: il tempo di reazione immediato, misurato in base alla latenza tra la presentazione di uno stimolo semplice (flash) e la pressione di un pulsante, che ha il significato di misurare la concentrazione e la capacità attentiva; il tempo di reazione di scelta multipla che consente di valutare la capacità di attenzione e discriminazione di scelta tra stimoli diversi e quindi, in rapporto con il tempo di reazione immediatoi, il tempo di latenza “centrale” della risposta; il test delle matrici, che consente di misurare la capacità di selezione in una situazione di ricerca visiva (attenzione selettiva). Le capacità logico-astrattive sono state misurate attraverso il test dei giudizi verbali astratti con lo scopo di evidenziare le abilità verbali che dipendono strettamente da un bagaglio di nozioni precedentemente apprese: il test comprende prove di ragionamento nel sub-test delle assurdità, di concettualizzazione nei sub-tests differenze e proverbi, di linguaggio nel subtest delle classificazioni; i punteggi sono dati dalle risposte esatte fornite nei vari sub-tests. Per analizzare la capacità di soluzione dei problemi abbiamo utilizzato il Weigl’s sorting test, che misura l’abilità di cogliere somiglianze sopra ordinate fra stimoli diversi e può essere considerato un test di pensiero categoriale. L’intelligenza di pianificazione, che riflette le competenze frontali, è stata valutata con il test di fluenza verbale che consiste nel selezionare termini che abbiano caratteristiche richieste e non altre, tra variabili date, ed ha lo scopo di evidenziare le parole selezionate in un tempo limite determinato. Per la valutazione della profondità della lesione e del recupero delle funzioni motorie e delle A.D.L. sono stati utilizzati la N.I.H. SCALE e la BARTHEL. La National Institutes of Health Stroke Scale è stata sviluppata per quantificare le condizioni neurologiche nei pazienti con stroke. È una scala a 24 punti (11 voci), in cui 0 è il punteggio normale, <4 lo stroke lieve, 4-15 lo stroke moderato, >15 lo stroke maggiore. Ha un’ottima affidabilità interesaminatore ed elevata validità di criterio nel predire la profondità della lesione; è stata validata in un gran numero di studi ed è di facile uso e di rapida somministrazione. Appare valida per rilevare differenze di outcome trattamento-correlate in pazienti con stroke acuto e mostra un’ottima correlabilità con altre misure di outcome. Il Barthel Index è una scala di misura delle capacità nell’attività della vita quotidiana è ampiamente usata nella valutazione dell’outcome da stroke. È stata usata la versione di Wade e Collin su 20 punti, con 0 punti per la completa dipendenza, 20 punti per l’indipendenza. È una scala estensivamente studiata ed anche se non ha una sensibilità elevatissima, ha dimostrato un’elevata validità di costrutto, affidabilit‡ interesaminatori ed una buona attendibilità intra ed inter-osservatori.
Risultati. Il confronto tra i due gruppi di soggetti con test non parametrici dei valori per le variabili continue discrete, ha evidenziato differenze statisticamente significative (nel senso di variazioni positive significativamente più rilevanti per il gruppo trattato) nei tempi di reazione immediati ed a scelta multipla, capacità di pianificazione, capacità logico astrattive, span di parole, test di memoria di prosa e test di Weigl; non sono state rilevate differenze significative per il test dei cubi di Corsi, il test delle matrici e la scala di profondità della lesione neuromotoria NIH. L’outcome, valutato con il Barthel Index, è significativamente migliore nel gruppo trattato.
Conclusioni. L’analisi statistica dei dati ottenuti oltre a confermare la non modificabilità del livello di gravità della lesione centrale in rapporto al trattamento ed a rilevare che il trattamento riabilitativo da solo è in grado di modificare positivamente il grado di autonomia del neuroleso, dimostra che la presenza ed entità della depressione limita sensibilmente il livello di outcome raggiungibile. Il trattamento antidepressivo, attraverso un significativo miglioramento delle performances della sfera cognitiva (in particolare nell’attenzione — tempi di scelta multipla — e nel ragionamento astratto), consente il raggiungimento di un outcome migliore ed un miglior grado di partecipazione all’ambiente, fattore determinante la qualità della vita post ictus. In considerazione dell’entità epidemiologica del problema della PSD appare evidente l’importanza che il progetto riabilitativo tenga nel massimo conto (soprattutto nella fase operativa che ha come obiettivo il recupero intrinseco della funzione) i rapporti tra depressione - funzioni cognitive - esercizio terapeutico – apprendimento. Riteniamo fondamentale che l’agire riabilitativo si attui in costanza ed in presenza dei prerequisiti dell’apprendimento, senza i quali l’intervento stesso perde efficacia ed efficienza e l’outcome è di qualità inferiore. Il problema coinvolge un numero molto alto di persone con conseguenze estremamente importanti, sia in ordine alle necessità assistenziali, sia in ordine agli aspetti etici ed economici che vengono ad essere messi in gioco.

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