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EUROPEAN JOURNAL OF PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE

Rivista di Medicina Fisica e Riabilitativa dopo Eventi Patologici


Official Journal of the Italian Society of Physical and Rehabilitation Medicine (SIMFER), European Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ESPRM), European Union of Medical Specialists - Physical and Rehabilitation Medicine Section (UEMS-PRM), Mediterranean Forum of Physical and Rehabilitation Medicine (MFPRM), Hellenic Society of Physical and Rehabilitation Medicine (EEFIAP)
In association with International Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ISPRM)
Indexed/Abstracted in: CINAHL, Current Contents/Clinical Medicine, EMBASE, PubMed/MEDLINE, Science Citation Index Expanded (SciSearch), Scopus
Impact Factor 2,063


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ORIGINAL ARTICLES  


Europa Medicophysica 2001 March;37(1):15-24

lingua: Inglese

Physiology, plasticity and therapeutic arm exercise in hemiplegic patients

Franceschini M., Mammi P., Perelli Ercolini D.*

From the Functional Recovery and Re-edu­ca­tion Unit, Parma Hospital, Parma
*Specialisation School in Physical Medicine and Rehabilitation University of Parma, Parma, Italy


FULL TEXT  


L’ictus cerebrale è una delle maggiori cause di mortalità e disabilità descritte nel mondo: una quota stimabile fra 126 e 371 persone su 100 000 abitanti sono colpite ogni anno da ictus al primo evento . Di questi circa un quarto muore nelle prime settimane. Fra coloro che sopravvivono, solo un terzo ha un recupero spontaneo completo nelle settimane successive. Ne deriva un numero piuttosto elevato ogni anno con deficit di media o alta gravità con variabili limitazioni nell’autonomia .
Se si osserva la disabilità motoria conseguente ad ictus si può in generale distinguere il recupero dell’arto inferiore (AI) rispetto a quello dell’arto superiore (AS), che pone spesso maggiori difficoltà.
Infatti fino all’85% dei soggetti con ictus presenta all’insorgenza clinica importanti deficit in questa sede, con persistenza di problemi motori anche dopo tre/sei mesi in una percentuale di pazienti che varia dal 55% al 75%.
I motivi di questa discrepanza possono essere diversi. Innanzitutto circa il 75% degli ictus coinvolge aree cerebrali tributarie dell’arteria cerebrale media. Ciò implica il coinvolgimento dell’arto superiore in un ampio numero di pazienti; inoltre l’uso funzionale dell’arto superiore prevede capacità motorie e strategiche assai più complesse ed articolate rispetto all’arto inferiore, per il quale un minimo reclutamento può già consentire la verticalità ed un cammino comunque funzionale. Inoltre la difficoltà nel recupero determina anche una minore stimolazione ed attivazione spontanea dell’arto superiore colpito, progressivamente escluso a favore di quello controlaterale. Infine sono frequenti le complicanze che possono porre ulteriori ostacoli, quali la sublussazione gleno-omerale e la S. spalla mano .
Il controllo corticale dell’arto superiore è molto complesso e ciò può già far intuire il potenziale effetto negativo sull’efficacia finale del sistema, di lesioni anche limitate, a danno di aree corticali legate all’arto superiore ed alla mano in particolare .
Nonostante queste considerazioni diversi studi neurofisiopatologici possono far ipotizzare spazi di miglioramento per l’arto superiore migliori rispetto a quelli tradizionalmente considerati. Si è pertanto fatta un’analisi di alcune di queste ricerche.
Mentre in passato l’organizzazione della corteccia motoria era schematizzata in maniera assai semplice, area motrice primaria ed area supplementare motoria, ora è stato dimostrato come la corteccia motoria sia un mosaico di aree distinte dal punto di vista anatomico e fisiologico. Analogamente anche le aree parietali destinate all’analisi della percezione hanno mostrato modalità organizzative assai complesse e variegate. L’orientamento attuale dei ricercatori ha condotto a ritenere come fondamentali nella gestione del movimento le connessioni tra il sistema percettivo e quello motorio. Rizzolatti arriva a definire tali connessioni, a localizzazione parieto-frontale, come «le unità funzionali di base del sistema motorio».
La continua evoluzione delle conoscenze sul controllo delle attività motorie dell’AS ed in particolare della mano evidenziano come attualmente sia ancor più complesso cercare di comprendere i più intimi meccanismi di recupero post-lesionale. Nel 1985 Bloom ha definito la plasticità del Sistema Nervoso Centrale come l’insieme dei meccanismi adattativi con i quali il SNC riprende un controllo di sè per riacquistare i normali livelli di funzionamento dopo un evento lesivo. Un processo che può rientrare nel concetto di plasticità è quello della diaschisi, intesa come quel fenomeno per cui una parte del SNC situata a distanza da un’area lesionata, ma con essa precedentemente connessa, può perdere le sue capacità di controllo neuronale. Tale funzionalità può essere recuperata a distanza di tempo.
Certezze circa i fenomeni di plasticità ve ne sono diverse, ma la continua evoluzione delle conoscenze porta ad ipotizzare possibilità di compenso a livello cerebrale forse ancora superiori.
Attraverso indagini PET e studi di flusso ematico cerebrale regionale si è poi osservato come le stesse reti neuronali colpite indirettamente dalla lesione apparissero coincidenti con i circuiti implicati nel recupero funzionale, soprattutto nel lungo periodo.
Diversi Autori hanno poi evidenziato una riorganizzazione corticale cerebrale con una espansione della rappresentazione corticale della mano paretica nei pazienti con buon recupero dopo stroke e nelle scimmie lesionate riaddestrate all’esecuzione di un compito di manipolazione fine.
Un altro studio ha indagato il recupero funzionale dopo stroke ipotizzando la possibile presenza di diversi meccanismi compensatori, come la ripresa delle connessioni corticospinali di aree corticali lesionate ma non distrutte e la riorganizzazione di «pool» neuronali funzionalmente silenti e precedentemente operanti in modo diverso.
Recentemente si è verificata l’ipotesi dell’esistenza di legami anatomo-funzionali tra aree corticali poste nei due emisferi, considerando tali relazioni come presupposto fondamentale nel recupero dopo lesione cerebrale ischemica.
Nella seconda parta di questa review della letteratura si sono poi andati ad esaminare i vari approcci tecnici seguendo quelle che sono le evidenze scientifiche pubblicate.
Diversi Autori considerando l’efficacia delle diverse tecniche tradizionali rieducative, concludono ponendole tutte sullo stesso piano di validità, in quanto non è possibile distinguerle in modo significativo in base al risultato finale (il risultato è stato valutato unicamente sul piano delle ADL). Comunque si evidenziano un trend di miglioramento maggiore nei soggetti trattati rispetto a quelli legati solo ad un recupero spontaneo. Viene poi frequentemente sottolineata l’importanza dell’inizio precoce dell’intervento riabilitativo. Inoltre si ritiene indispensabile l’introduzione nel progetto riabilitativo di approcci rieducativi più legati al contesto ed alla vita quotidiana.
Le tecniche rieducative non tradizionali hanno dato risultati contradditori, come quelle che sfruttano l’evocazione di risposte automatiche derivanti da circuiti sottocorticali o la stimolazione elettrica funzionale, bio-feedback elettromiografico (BFB) applicato all’arto superiore.
Per quanto riguarda il ruolo dell’intensità dell’esercizio terapeutico nel recupero dell’AS dopo stroke, sono riscontrabili in letteratura diversi lavori, ma i risultati presentati non sono sempre convergenti.
Un altro approccio riabilitativo citato in diversi lavori è la cosiddetta «Task-Oriented Therapy», che si basa sulla necessità di legare l’esercizio terapeutico ad un compito specifico, facilitando il soggetto con tecniche di apprendimento motorio.
Più recentemente, con l’utilizzo della stimolazione magnetica transcranica, si è osservato come la esecuzione dei movimenti ripetitivi di per sè possa indurre un cambiamento di organizzazione della rappresentazione corticale della parte del corpo attivata. Risultati positivi nel senso di un aumento significativo dell’uso funzionale dell’arto paretico e della qualità del movimento si sono ottenuti anche con la cosiddetta tecnica di Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT). Si tratta di lavori recentissimi con casistiche limitate in pazienti ormai stabilizzati. Questi, bloccato l’arto non paretico, vengono obbligati per lunga parte della giornata ad utilizzare l’AS leso.
In definitiva l’approccio rieducativo dell’arto superiore della persona con esiti di Ictus necessita sicuramente di uno sforzo maggiore da parte dei team riabilitativi al fine di raggiungere proposte tecniche maggiormente mirate ed in linea con le attuali conoscenze neurofisiologiche.

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