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ULTIMO FASCICOLOGIORNALE ITALIANO DI DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA

Rivista di Dermatologia e Malattie Sessualmente Trasmesse


Official Journal of the Italian Society of Dermatology and Sexually Transmitted Diseases
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Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia 2005 Giugno;140(3):191-200

 ARTICOLI ORIGINALI

Epoca di comparsa e sede della prima recidiva nel melanoma stadio I-II: analisi multivariata della sopravvivenza libera da malattia in 3174 pazienti seguiti dal 1975 al 2004 presso il Centro Melanomi dell’Università di Torino

Bernengo M. G. 1, Quaglino P. 1, Cappello N. 2, Fierro M. T. 1, Doveil G. C. 1, Macripò G. 3, Osella-Abate S. 1, Peroni A. 1, Lisa F. 1, Savoia P. 1

1 1st Dermatologic Clinic Department of Biomedical Sciences and Human Oncology University of Turin, Turin, Italy
2 Section of Medical Statistics, Department of Genetics Biology and Medical Chemistry University of Turin, Turin, Italy
3 Section of Oncological Surgery Department of Dermatology and Plastic Surgery S. Giovanni Battista Hospital, Turin, Italy

Obiettivo. Numerosi studi hanno valutato l’impatto di fattori clinico-patologici sul decorso clinico di pazienti affetti da melanoma. È ben noto, inoltre, come una percentuale di pazienti variabile tra il 15% ed il 35% sviluppa una recidiva di malattia; in circa 2/3 dei casi, la prima sede di metastatizzazione è a livello loco-regionale, mentre lesioni viscerali come prima sede di progressione di malattia si verificano in una percentuale di pazienti variabile dal 10% fino al 25-30%. Tuttavia, i fattori associati all’epoca di comparsa ed alla sede della prima recidiva non sono ancora completamente definiti, così come l’andamento del rischio di prima recidiva in funzione dell’intervallo intercorso dall’asportazione del melanoma.
Metodi. In questo lavoro è stata analizzata una casistica di 3174 pazienti affetti da melanoma cutaneo in stadio I (IA: 1716; IB: 518) o II (IIA: 512; IIB: 548; IIC: 398) in base alla recente classificazione proposta dall’American Joint Committee on Cancer (AJCC), diagnosticati e seguiti prospetticamente presso il Centro Melanomi dell’Università di Torino, dal 1975 al 2004. Gli obiettivi sono di definire: 1) l’andamento del rischio di recidiva, sia complessivo sia in base alla sede di prima recidiva, in funzione dell’intervallo di tempo intercorso dall’asportazione; 2) i fattori prognostici associati ad un maggior tasso di recidiva e ad una maggior incidenza di metastasi a distanza come primo sito di recidiva; 3) i fattori prognostici con valore predittivo indipendente sulla durata dell’intervallo libero da malattia. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a periodiche visite di follow-up clinico-strumentale, con criteri omogenei. Le visite cliniche di follow-up sono state effettuate ogni 2 mesi per i primi 2 anni, ogni 3 mesi dal 3° al 5° anno, ogni 6 mesi dal 6° al 10° anno e annualmente in seguito per tutti i pazienti indipendentemente dallo spessore di Breslow. Accertamenti radiologici sono stati effettuate alla diagnosi e ogni 12 mesi durante il follow-up. La dissezione linfonodale è stata effettuata solo in presenza di adenopatia regionale palpabile fino al 1998; a partire da allora, 274 pazienti con melanoma primitivo di spessore maggiore o uguale a 1 mm, o inferiore in presenza di ulcerazione e/o regressione e/o IV-V livello di Clark, sono stati sottoposti a biopsia linfonodale secondo la tecnica del linfonodo sentinella.
Risultati. Dopo un follow-up mediano di 10,2 anni (range: 1-29 anni), 1074 pazienti hanno sviluppato una recidiva di malattia (33,8%), la maggior parte dei quali a livello regionale (928 casi, 86,4%). Solo 146 pazienti (13,6%) hanno sviluppato metastasi a distanza come prima sede di recidiva. La percentuale di pazienti liberi da malattia a 5 anni è risultata 67%, a 10 anni 62%. L’incidenza annuale di recidive è stata valutata in funzione dell’intervallo di tempo intercorso dall’asportazione del melanoma, come rapporto tra il numero di pazienti recidivati in un anno ed il numero di pazienti in follow-up durante il medesimo intervallo di tempo. Globalmente, il rischio di recidiva presenta un andamento bifasico, caratterizzato da elevati valori nel primo anno (16,6%), seguiti da un decremento progressivo fino al 2,8% al 5° anno e da un successivo plateau, che rimane costante fino a 20 anni dall’exeresi del primitivo. Analizzando tale andamento anche in funzione dello stadio AJCC, emerge come la riduzione del rischio di recidiva sia soprattutto evidente per pazienti con melanoma spesso; al contrario, pazienti con melanoma sottile (stadio IA) mostrano una riduzione nell’incidenza di recidive solo nel primo anno, ed in seguito mantengono valori costanti anche oltre i 10 anni dall’asportazione del melanoma. Riteniamo pertanto che non vi siano indicazioni a ridurre la frequenza di visite di follow-up nel tempo, almeno in questo gruppo di pazienti. Tuttavia, il rischio annuo di recidiva risulta costantemente associato allo stadio AJCC: ciò significa che pazienti con melanoma spesso presentano un’incidenza di recidive maggiore rispetto a quelli con melanoma sottile anche oltre i 10 anni dalla prima diagnosi. Ciò significa che il rischio di metastasi tardive è sempre maggiore per pazienti con melanoma spesso rispetto a pazienti con melanoma sottile, in contrasto con quanto riportato in letteratura. L’analisi dell’incidenza di recidiva in funzione dell’epoca e sede di comparsa ha evidenziato come il rischio di prima recidiva a distanza (viscerale e/o tessuti molli) sia basso (non superiore a 1,5% annuo), ma costante nel tempo. Da un punto di vista clinico, pertanto, non vi sono indicazioni a ridurre nel tempo la frequenza di indagini strumentali. La sede di prima recidiva è risultata associata alla sede del primitivo piuttosto che allo stadio AJCC. La localizzazione primitiva al piede è risultata associata ad una incidenza statisticamente superiore di prima recidiva regionale (53,4%) in confronto alle altre sedi. Al contrario, un’incidenza statisticamente superiore di metastasi a distanza come primo sito di recidiva è stata documentata per melanomi localizzati a livello della testa-collo, tronco e arti superiori (5,9%) nei confronti di melanomi a livello della coscia-gamba (1,2%: p<0,001) e del piede (1,5%; p<0,001); considerando solo le localizzazioni viscerali, questa differenza diveniva ancora più evidente (0,5-0,7% di incidenza per le localizzazioni primitive a coscia-gamba-piede vs 4,5% per gli altri siti). Inoltre, nessuna differenza nell’incidenza di metastasi a distanza (o viscerali) come prima sede di recidiva è stata trovata tra pazienti in stadio I e stadio II per melanomi localizzati a livello della coscia-gamba (1,2% vs 1,1% e 0,4% vs 0,5% rispettivamente) e del piede (1,8% vs 1,1% e 0,5% vs 0,6% rispettivamente). Questi risultati evidenziano come in pazienti con melanoma localizzato all’arto inferiore (coscia-gamba e piede), l’esecuzione di indagini radiologiche debba essere mirata pressoché esclusivamente all’individuazione precoce di adenopatie regionali profonde. L’analisi multivariata dell’intervallo libero da malattia ha evidenziato come fattori prognostici sfavorevoli un elevato spessore di Breslow, la presenza di ulcerazione ed una localizzazione del melanoma primitivo a livello del piede. Ci sembra pertanto opportuno sottoporre pazienti con melanoma localizzato al piede a visite cliniche di follow-up più ravvicinate.
Conclusioni. Lo stadio AJCC è associato all’incidenza ed all’epoca di comparsa della prima recidiva, mentre la sede del melanoma primitivo determina maggiormente il pattern della prima recidiva. Riteniamo che i risultati del presente lavoro possano costituire la base per la stesura di linee-guida di follow-up clinico-radiologico basate su evidenze cliniche.

lingua: Inglese


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